در علوم بهداشتی، توانبخشی یا بازتوانی (به انگلیسی: Rehabilitation) فرآیندی است که در آن به فرد توانخواه کمک میشود تا توانایی از دست رفته خود پس از یک واقعه، بیماری یا آسیب را که منجر به محدودیت عملکردی وی شده است مجدداً به دست آورد. توانبخشی حوزه علمی بسیار وسیعی در مجموعه خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می گردد و به افراد کمک میکند تا پس از ابتلا به مشکلاتی نظیر سکته، ضایعات نخاعی، جراحی‌های ارتوپدی، ضربه مغزی، سوختگی، کم شنوایی، اختلال پردازش مرکزی شنوایی، مشکلات تعادل و غیره، تا حد امکان بر مشکل خود غلبه نموده و استقلال عملکردی قبلی را باز یابد.
اصول توانبخشی
تَوانبَخشی به معنای بازتوانی و بازگرداندن تواناییهای یک فرد به حالت حداکثر استقلال اطلاق میگردد. در توانبخشی بر خلاف پزشکی هیچگونه دارویی تجویز نمیشود و روند بازیافتن تواناییها تدریجی است.
شاخه‌های توانبخشی
با توجه به آن که توانبخشی بیشتر در مورد کودکان و بزرگسالانی کاربرد دارد که از نظر تواناییهای جسمی ذهنی و یا گفتاری دچار مشکل میباشند رشته‌های دخیل در این فرایندها را شاخه‌ها یا اعضای تیم توانبخشی می‌دانند.این رشته‌ها (به ترتیب حروف الفبا) عبارتند از:
پژوهش حاضر به منظور مرور اختلالات بينايي و روش هاي آموزش ويژه ي کودکان مبتلا به اختلال هاي بينايي صورت گرفته است .
هوش کودکان نابينا و نيمه بينا کودکان کاملا نابينا مجبورند کليه تجارب يادگيري خود را با فقدان بينايي کسب کنند . وارن در يک تحقيق طولي 5 ساله ادبيات تحول ذهني کودکان نابينا را مورد بررسي قرار داد و به اين نتيجه رسيد که کودکان نابينا در بخش هايي از کنش هاي ذهني شان با کودکان عادي تفاوت دارند. از جمله اين تفاوت ها مي توان به مرتب کردن درک مفاهيم جزئي اطلاعات عمومي اشاره کرد که کودکان نابينا در انجام اين عمل مشکل دارند. پارسونز و سابورني در تحقيقات خود به اين نتيجه رسيدند که گرفتن تست هوش بر عملکرد افراد نابينا اثر منفي مي گذارد, و اگر نياز مبرم به اندازه گيري هوش باشد بايد اين اندازه گيري در تکاليف بدون تداخل بينايي صورت گيرد. اشکالات مهارتي کودکان داراي نقايص بينايي در مجموع کودکان داراي نقايص بينايي در رشد مهارت هاي زير دچار اشکالاتي هستند: مهارت هاي گفتاري و زبان , پيشرفت تحصيلي , تحول اجتماعي , تحرک و جهت يابي , تحول ادراکي - حرکتي . مهارت هاي گفتاري و زبان : به طور کلي کودکان داراي نقايص بينايي در تداعي لغات ( بسته به درجه ي نقص بينايي ) دچار مشکل اند. توسعه ي گفتار در اين کودکان ممکن است کند تر از کودکان عادي باشد زيرا آن ها در معني و کاربرد لغات با سايرين تفاوت دارند. براي رفع اين اشکال بايد از مکالمات متناسب با سن کودک استفاده کرد و توصيفات کلامي دقيق و جامعي براي توسعه ي معنا به کاربرد. اندرسون , دانلي و ککاليس با مطالعه طولي 6 کودک نابينا به مدت بيش از 3 سال دريافتند که رشد زبان کودکان نابينا مانند افراد بينا و عادي است. پيشرفت تحصيلی:
پيشرفت تحصيلي اين قبيل کودکان به 3 دليل عمده همراه با تاخير است زيرا: 1- به دليل مشکلات بينايي و نياز به جراحي غيبت هاي وسيع مدرسه اي دارند. 2- اين قبيل کودکان در سن بالاتر وارد مدرسه مي شوند. 3- عدم وجود برنامه هاي آموزشي مناسب باعث مي شود که نياز هاي ويژه ي اين کودکان فراهم نشود و عموما اين قبيل کودکان نسبت به هم سن و سالهاي خود از لحاظ پيشرفت تحصيلي 2 سال تاخير دارند. تحول اجتماعي : گرچه هر فردي از دنيا تجربه هاي شخصي خود را دارد ولي اتصالات مشترکي وجود دارد که دنياي افراد را به هم پيوند مي دهد. کودکان نابينا به دليل نداشتن يکي از مهم ترين حواس ( بينايي ) براي اتصال به دنياي سايرين فاقد درک زبان بدن واشارات بينايي هستند و بايستي دنيا را با حذف بينايي درک کنند و با آن ارتباط برقرار کنند و اين امر مسلما بر روي تحول اجتماعي آنان تاثير گذار است. از سوي ديگر به دليل فقدان بينايي نمي بتوانند از تفريحات و فيلم هايي که سايرين در زندگي از انها بهره مي برند ، استفاده کنند. در نتيجه علاقه اي هم به شرکت در تفريحات ندارند , همين امر باعث مي شود که در افراد بينا نسبت به نابينايان نوعي نگرش منفي حاکي از اين که افراد نابينا نمي خواهند از زندگي لذت ببرند, شکل گيرد . همين تصور به نوبه ي خود باعث مي شود که تحول اجتماعي افراد نابينا دچار اشکال شود. تحرک و جهت يابي : کودکان نابينا به دليل فقدان ارزيابي موقعيت فضايي نمي توانند به خط مستقيم حرکت کنند , درنتيجه ترس از صدمه ديدن در آنها افزايش مي يابد, در چنين شرايطي حمايت هاي غير ضروري والدين نيز مزيد بر علت مي شود و باعث عدم استقلال در چنين کودکاني مي شود . مجموعه ي اين عوامل باعث محدود شدن تحرک کودکان نابينا مي شود. مشکل ديگري در کودکان نابينا وجود دارد به دليل عدم وجود هماهنگي چشم و دست دراين کودکان ايجاد مي شود . عدم وجود هماهنگي دست و چشم باعث مي شود که آنها در غذا خوردن , مسواک زدن و فعاليت هايي نظير چرخاندن پيچ دچار اشکال شوند. براي رفع اين مشکلات نياز به آموزشهاي وسيع و سريع از سنين پايين وجود دارد, اين آموزش ها بايد مستقيما در مورد تجارب زندگي صورت گيرد تا بتواند به حل مشکلالت آنها کمک کند.
مداخلات آموزشي کلاس هاي عادي براي افراد مبتلا يه نقايص بينايي :
بسياري از افراد نيمه بيناترجيح مي دهند که در کلاس هاي درس عادي ثبت نام کنند و در کنار آن از معلم ها و وسايل مخصوص ، استفاده کنند . در چنين شرايطي کلاس درس از مهم ترين مکان هايي است که بايد براي اين افراد مناسب شود . فرد نيمه بينا بايد رو به روي تخته سياه بنشيند تا درخشندگي تخته سياه به حداقل خود برسد . معلمان متخصص بينايي بايد در مدرسه حضور يابند و به طور مرتب در تعامل با معلمان عادي باشند . آن هارا از نياز هاي ويژه ي اين قبيل کودکان و نوجوانان آگاه کنند . وجود مشاور مخصوص ، کلاس هاي مرجع ، کلاس هاي پاره وقت و کلاس هاي دايمي ويژه از جمله امکانات ديگري است که در صورت لزوم به والدين اين قبيل کودکان توصيه مي شود .
آموزش مهارت هاي روزمره ي زندگي : جا به جايي بي خطر يکي از مهم ترين مشکلاتي است که کودکان و نوجوانان نابينا با آن مواجهند، زيرا اين قبيل افراد نمي توانند موقعيت فضايي خود را تشخيص دهند و در نتيجه براي جا به جايي به ديگران وابسته مي شوند. آموزش فن جهت يابي با کمک ساير حواس ( مخصوصا لامسه و شنوايي ) الزامي است کودکان و نوجوانان نابينا در انتخاب لامسه يا شنوايي با هم تفاوت هاي فردي زيادي دارند و به مرور که رشد مي کنند ، معمولا ترجيح مي دهند که از ساير وسايل کمکي مانند سگ هاي راهنما ، عصاهاي عادي يا ابزار الکتريکي مانند عصاي ليزري که با استفاده از نور مادون قرمز کار مي کند و يا راهنماي صوتي روي سر و... براي جهت يابي استفاده کنند .
وليکن در مدرسه بايد برنامه هاي ويژه اي براي آموزش راه رفتن و قدم زدن در خيابان ، از يک اتاق به اتاق ديگر رفتن ،بالا و پايين رفتن از پله ها ، مسواک زدن و انجام ساير کارهاي شخصي ، خريد کردن از کافه و استفاده از وسايل حمل ونقل عمومي تدارک ديده شود .
حيطه هاي محتواي برنامه ي درسي انتقالي: آموزش گوش دادن به منظور فهم جهان ، اکتساب مهارت هاي اجتماعي براي برقراري ارتباط با سايرين ازجمله برنامه هايي است که بايد در برنامه ي درسي اين قبيل کودکان و نوجوانان گنجانده شود . دو مورد از مهم ترين مشکلات کودکان و نوجوانان مبتلا به نقايص بينايي خواندن ودرک مفاهيم انتزاعي دشوار ( ازجمله مفاهيم رياضي است ) ; درچنين مواقعي بايد از حداکثر امکانات کمک گرفت تا درک اين مفاهيم را براي کودکان و نوجوانان داراي نقايص بينايي آسان تر کرد. ارايه ي توصيف هاي کامل و همراه با جزييات و استفاده از وسايل شنيداري از جمله مواردي است که بايد در برنامه ي درسي اين قبيل افراد گنجانده شود . براي کمک به افراد نيمه بينا مي توان از ويدئو ، درشت کننده هاي چسبيده به عينک ، کمک هاي تلسکوپي ، روشنايي کافي محيط و کاهش درخشندگي نيز استفاده کرد
دستگاه ارتباط حسي لمسي : دستگاه بريل يکي از مهم ترين وسايلي است که افراد نابينا مي توانند با استفاده از ارتباط حسي لمسي با آن بنويسند . اين دستگاه داراي 6 کليد است که 6 نقطه را درجهت هاي متفاوت بر روي کاغذ ثبت مي کند و درنتيجه افراد نابينا مي توانند با استفاده از اين نقاط 63 فرم الفبايي کلامي و 263 ترکيب را به وجود بياورند . تا کنون دو انتقاد به اين دستگاه وارد شده است : اول اينکه خواندن با اين روش بسيارآهسته است و دوم اين که حجم کتاب هاي بريل بسيار زياد و مزاحم است . براي رفع اين اشکالات دستگاه ديگري به نام بريلرز اختراع شده است که حاوي کاست استاندارد مغناطيس است .دستگاه ديگر ي نيز به نام اسکنو اپتاکون در سال 1971 اختراع و به توليد انبوه رسيد که در آن ماده نوشتني توسط يک دوربين خوانده مي شود و توسط وسيله اي مانند انگشتانه در نوک انگشتان فرد پالس هاي الکتريکي توليد مي شود. آموزش وارد شده است . با وجود اختراع اين دستگاه ها هنوز هم سرعت آهسته ي خواندن يکي از مهم ترين مشکلاتي است که براي افراد نابينا وجود دارد . اغلب مردم بر اين عقيده اند که نابينايي از بدترين نوع معلوليت ها و نابينا محروم ترين فرد است . البته اين برداشتي که سايرين نسبت به عدم توانايي نابينايان دارند بيشتر به خاطر اتکاي بيش از حد او به ديگران است ، که مي توان با توانبخشي وآموزش صحيح نابينايان از ميزان اين اتکا کاست . آموزش و توانبخشي طبيعتا بدون امکانات و تسهيلات لازم امکان پذير نخواهد بود و وجود اين امکانات فرصت ابراز وجود ، پرورش استعدادها ، شکوفايي توانايي ها ، رشد اجتماعي ،تکامل روحي و عاطفي و در نتيجه کسب اعتماد به نفس را فراهم مي کند .
از آنجايي که در حال حاضر در ايران حدود 12000 نابينا وجود دارد که هريک از آنها با توجه به شرايط زندگي داراي نيازهاي فردي و اجتماعي خاص خود هستند .اگر معتقد به اين اصل باشيم که معلول خود در ايجاد معلوليت نقشي نداشته بلکه جامعه ، طبيعت و ساير عوامل مقصر وموثر هستند، مي توان از جامعه انتظار داشت که تواناييها و حقوق از دست رفته او را به نحوي جبران کرده ، دين خود را به آنها ادا کند. طبيعتا محروم ترين فرد بيشترين حقوق را از دست داده و در نتيجه به همان نسبت جبران گسترده تري را نيز توقع دارد .
شایع ترین نوع سکته مغزی است و براثر انسداد عروق خونی مغز ایجاد می شود. این ممکن است به علت سخت شدن و تنگ شدن شریان ها (تصلب شرایین) و یا توسط یک لخته خون و مسدود کردن رگ های خونی باشد.
یک نوع از سکته مغزی، سکته مغزی ترومبوتیک است که توسط یک لخته خون (ترومبوز) در یکی از شریانهای سر و یا گردن، که به شدت جریان خون را کاهش می دهد ایجاد می شود. ترومبوز ممکن است ناشی از رسوب چربی در رگهای خونی (پلاک ها) باشد.
نوع دیگری از سکته مغزی ایسکمیک سکته مغزی آمبولیک (یا آمبولی مغزی)، ناشی از وقتی است که یک لخته خون در نقاط دیگر بدن (برای مثال، اتاق های قلب) تشکیل می شود و از طریق سیستم گردش خون به مغز میرسد. لخته آمبولی نامیده می شود.
سکته مغزی هموروژیک:
شدید ترین نوع سکته مغزی سکته مغزی هموروژیک است. این نوع سکته هنگامی رخ می دهد که یک رگ خونی در مغز بترکد، خون تراوش می کند و موجب آسیب به ناحیه ای از مغز می شود.
2 نوع سکته مغزی هموروژیک وجود دارد: خونریزی زیر عنکبوتیه، که در فضای اطراف مغز رخ می دهد و نوع شایع تر خونریزی داخل مغزی است که شامل خونریزی در داخل بافت مغز به خودی خود است .
علائم سکته معمولا به طور ناگهانی ظاهر می شود. در ابتدا فرد ممکن است احساس بی حالی ورنگ پریدگی داشته باشد،یا از یک سردرد ناگهانی شکایت کند.ممکن است بی حسی ناگهانی در چهره یا اندام خود به خصوص در یک پای خود داشته باشد.از علائم دیگر اشتباه و مشکل در صحبت کردن یا درک آنچه که به آنها گفته
می شود، مشکلات بینایی ، مشکل در راه رفتن یا حفظ تعادل خود یا از دست دادن هوشیاری است
بسیار مهم است که دکتر شما را بلافاصله پس از علائم هشدار دهنده سکته مغزی معاینه کند. پزشک شما تعیین می کند که آیا یک سکته مغزی، سکته مغزی کوچک و یا یکی دیگر از وضعیت پزشکی با علائم مشابه رخ داده است مانند تشنج یا میگرن.
عوامل خطرساز برای سکته مغزی چیست؟
در سنین بالا بیشتر خطر ابتلا به سکته مغزی وجود دارد با این حال، تعداد قابل توجهی از افراد جوان و میانسال
مبتلا به سکته مغزی می شوند. مردان نیز بیشتر احتمال ابتلا به سکته مغزی دارند.
افراد دیابتی ،سیگاری و کسانی که مشروبات الکلی مصرف می کنند افراد چاق نیز بیشتر در معرض ابتلا به سکته مغزی قرار دارند.
چگونه خطر ابتلا به سکته مغزی را کاهش دهیم؟
به طور منظم برای چک فشار خون و قند خون به پزشک مراجعه کنید.
قطع سیگار و مصرف الکل.
ورزش منظم یک رژیم غذایی سالم کنترل کلسترول خون
در موارد سکته مغزی ایسکمیک، دادن آسپرین برای کاهش خطر مرگ و یا سکته مغزی دوم.
درمان سکته مغزی:
بسته به نوع و علت سکته مغزی، داروهای ضد انعقاد خون (رقیق کننده های خون) برای کمک به جلوگیری از لخته شدن خون جدید به منظور جلوگیری از سکته مغزی در آینده ممکن است تجویز شود.
مثالها عبارتند از: آسپرین، آسپرین به اضافه دی پیریدامول و وارفارین وهپارین.
توانبخشی پس از سکته مغزی بستگی به عوامل بسیاری، از جمله میزان صدمه به مغز،مهارت تیم توانبخشی و حمایت خانواده و دوستان دارد.
به عنوان یک نتیجه از پیشرفت در درمان و توانبخشی، بسیاری از مردم که تا به حال سکته مغزی کرده اند قادر به زندگی کاملاً مستقل هستند. برای برخی، بهبود تنها چند هفته طول می کشد در حالی که برای دیگران ممکن است ماهها یا حتی سالها طول بکشد.
توانبخشی ممکن است از انواع مختلف درمان تشکیل شود ازجمله :
فیزیوتراپی برای بهبود کنترل عضلات، هماهنگی و تعادل؛ گفتار درمانی برای آموزش مجدد عضلات صورت و زبان، و کمک به اختلالات غذا خوردن و بلع و کاردرمانی برای بهبود هماهنگی دست و چشم مهارت های مورد نیاز برای انجام وظایف روزمره زندگی، از جمله حمام و پخت و پز است.
کاردرمانی سکته مغزی عبارتند از:
بازگرداندن حس از دست رفته در عضلات مبتلا
جلوگیری از سفتی و کاهش دامنه حرکتی
بازگرداندن دامنه حرکتی و قدرت عضلانی از دست رفته
بازگرداندن تواناییهای از دست رفته مانند توانایی راه رفتن ،شانه کردن موها،استفاده از قاشق و چنگال و غذا خوردن،استفاده از فنجان،حمام کردن.
افزایش تعادل در راه رفتن ودر نهایت بازگرداندن فرد مبتلا به زندگی روزمره.
از دست دادن توانائی خواندن به سبب نوعی ضایعه مغزی ، نظیر حمله مغزی . این اصطلاح همچنین به شكست كامل در كسب مهارتهای خواندن هم بصورت جزئی و هم بصورت كاملبا توجه به ضایعه حاصلمی شود . ............................................................................................................................................................................... فراموشی نام ها ( آنومیا ) anomia دشواری در یادآوری یا بازخوانی كلمات یا نام های چیزها
سندرم زیاده فعالی Hyperkinetic-activity علائم این سندرم عبارتند از : رفتار و كردار ناگهانی- پرتیحواس – اختلال تمركز قوای فكری – بیقراریشدید حركتی – تحریك پذیری شدید – عدم ثبات هیجانی –منفی گرائی – تخریب – انهدام و شكستن اشیاء و گاهی رفتارضد اجتماعی و اختلالات یادگیری . ............................................................................................................................................................................ نارساخوانی ( دیس لكسیا ) dyslexia كودكان علیرغم تجارب كلامی كلاسی در حصول به مهارتهای خواندن شكست می خورند این اصطلاح غالبا زمانی به كار برده می شود كه اختلال در كاركرد عصبی علت این ناتوانی خواندن باشد . ............................................................................................................................................................................ ناتوانی در ریاضیات ( دیس كا لكولیا ) dyscalculia از دست دادن توانائی انجام اعمال ریاضی كه معمولا با اختلال در كاركرد عصبی یا ضربه مغزی همراه است . ............................................................................................................................................................................... ناخوانا نویسی ( دیس گرافیا ) dysgraphia نا خوانا نویسییا ناتوانی در انجام اعمال حركتی مورد نیاز نوشتن ، این حالت اغلب با اختلال كاركرد عصبی همراه است . ............................................................................................................................................................................. نارسا نویسی ( اگرافیا ) agraphia شكلی از بیماری آفازی كه مشخصه ی آن كاهش توانائی فرد در امر نوشتن به علت بروز یك نقص در سیستم اعصاب مركزی می باشد . در مبتلایانبه این بیماری به نظر می رسد كه توانائی ایجاد ارتباط بین تصاویر ذهنی لغات و نیروی حركتی برای نوشتن آنها وجود ندارد . ............................................................................................................................................................................ نا هماهنگی حركتی ataxia
ناتوانی در نام بردن dysnomia
كاهش توانایی در بازیافت و یادآ وری اسامی اشخاص ، اماكن ، اعمال یا اشیاء ............................................................................................................................................................................. آوا پریشی slexic) (dy dysphoneitc
آوا پریشی ( نارسا خوان ) :كودكان دارای ناتوانی خواندن كه در برقراری ارتباط میان نمادها و اصوات ناتوانی داشته و در نتیجه دارای مشكل در مهارتهای تحلیل صوتی كلمات می باشند . این كودكان به شكل ظاهری كلمه ( یادآوری دیداری ) توجه نكرده و اغلب دچار غلطهای درهجی كردن می شوند .بطوری كه هجی با صدای كلمه ارتباط ندارد . ................................................................................................................................................................................ ناهویدا ( نارساخوان ) dyseideltic ( dyslexic)
كودكان دارای ناتوانی خواندن كه در شناسایی الگوهای مربوط به گروهای كلمات مشكل دارند. این كودكان كلمات را صرفا با توجه به اصوات آن خوانده و هجی كرده و بسیار كند می خوانند . زیرا هر كدام از حروف كلمه را جداگانه تلفظ می نمایند . ........................................................................................................................................................................ اختلال نقص درتوجه attention deficit disorder
اختلال نقص در توجه : عدم وجود توجه با منشاء تحولی كه با ضعف در كنترل تكانه ای همراه است . .............................................................................................................................................................................. directonality
كاربرد شناختی طرح بدن در فضای بیرونی كه شامل مفاهیم شناختی بالا ، پائین ، داخل ، خارج، زیر ، كنار ، میان و ................. می باشد . ............................................................................................................................................................................. تیزی شنیداری auditory figure-ground
توانایی توجه انتخابی به محركات شكل و زمینه شنیداری ، آنهم درهنگام وجود محركات شنیداری نامربوط ........................................................................................................................................................................... Dysparaxia ناتوانی در حركات موزون : ضعف در اعمال یا طرح ریزی حركتی
........................................................................................................................................................................ حركات ظریف fine motor
حركات ظریف : استفاده از حركات دست و انگشتان برای انجام تكالیفی كه به دقت نیاز دارند . ......................................................................................................................................................................... حركات درشت gross motor
حركات درشت : حركاتی كه برای انجام مطلوب آن به عملكرد تمام بدن نیاز است و انتقال وزن بدن و تطابق وضعیت كلی بدن را شامل می شود . .............................................................................................................................................................................. پر فعالیتی hyperactivity
پر فعالیتی : فعالیت حركتی مفرط كه به شكل دویدن زیاد یا بالا رفتن از اشیاء ، ناتوانی در آرام نشستن و یا حركت در خواب مشاهده می شود . ........................................................................................................................................................................... IEP طرح آموزش انفرادی : چهارچوب نوشته شده برای راهبردهای آموزشی و درمانی كه می بایستی برای بهبودی دانش آموزان دارای معلولیت در آموزش و پرورش ویژه بكار گرفته شود . ............................................................................................................................................................................ حداقل بد عمل كاری مغز minimal brain dysfunction
بد عمل كاری خفیف مغز كه ممكن است در آن كودك یكی یا تركیبی از علائم ناتوانی های یادگیری ، ناتوانی زبان ، سایر ناپایداری های مو جود در عملكرد های مختلف شناختی ، اختلال نقص در توجه ، عدم هماهنگی در حركات ظریف، درشت و حركات گویایی را داشته باشد .
یکی از نظریات مطرح در تبیین سندرم نقص توجه و بیش فعالی نظریه ای است که نقص در کارکرد اجرایی را دلیل بروز علائم اختلال در توجه و تمرکز می داند. ابتدا ببینیم کارکرد اجرایی چیست؟
کارکردهای اجرایی مغز فرایند پیچیده ای است که فرد از طریق بهره مندی از آن می تواند مساله ای را از ابتدا تا انتها حل کند. این کارکردها عبارتند از:
آگاه شدن از وجود یک مساله
ارزیابی مساله
تجزیه و تحلیل شرایط مساله
صورت بندی هدفهای ویژه (مثلا حل مساله)
ایجاد مجموعه ای از طرح ها برای حل مساله
ارزیابی کارایی بالقوه این طرحها
انتخاب و شروع استفاده از یک طرح خاص در حل مساله
ارزیابی پیشرفتها در حل مساله
جرح و تعدیل طرح (در صورت لزوم)
مقایسه نتایج حاصل از طرح با شرایط مساله
ذخیره کردن طرح و بازیابی آن در آینده
به عبارتی می توان گفت کارکردهای اجرایی بر آن دسته از مدارهای مغزی دلالت دارند که سایر کارکردهای شناختی مغز را مدیریت می کنند مانند رهبر یک سمفونی که مسئول هماهنگی و مدیریت نحوه نواختن نوازنده هاست.
حامیان این نظریه بر این باورند که نارسایی در کارکردهای اجرایی رابطه معنا داری با نقص توجه و بیش فعالی دارد.
ارجاع مشکلات مدرسه به خانواده نه تنها مشکل آموزشی را حل نمی کند بلکه بعضا" مشکل روانی هم به بار می آورد.
در فرهنگ روانشناسی ،نارسا خوانی را به هر گونه ناتوانی در خواندن اطلاق می کند که بواسطه ی آن کودکان از سطح پایه ی کلاس خود در زمینه ی خواندن عقب می مانندوهیچگونه شواهدی دال برنارساییهایی چون آسیب عمده ی مغزی یا مشکلات هیجانی و فرهنگی و نیز زبان گفتاری وجود ندارد. نارسا خوانی اصطلاحی است برای کودکانی که علیرغم هوش طبیعی قادر به خواندن نیستند.این کودکان ممکن است واژه های بسیاری را بدانند و به راحتی انها رادر مکالمه بکار برند اما فادر به درک و شناسلیی نشانه های نوشتنی یا چاپی آن نیستندبرخی هم ممکن است حتی واژه ها را بخواننداما مفهوم انها را درک نکنند.معلمان معمولا این گروه را در ردیف عقب مانده ذهنی ویا بعنوان کودکان تنبل که کوششی برای یادگیری نمیکنند،می شناسند.
این گروه از کودکان معمولا مشکلاتی در جهت یابی فضایی،تشخیص راست و چپ ،بالاوپایین ،توالی حروف وکلمات وهماهنگی بین چشم ودست دارند.نسبت پسران 3برابر بیشتر از دختران است. نکته قابل توجه این که در زبان فارسی مشکل عدم بکار گیری اعراب در کلمات ،مشکل حروفی که نوشته میشوند اماتلفظ نمی شوند(خواهر)ونیز مشکل حروف همصدا(ث،ص،س)وجود داردکه امر خواندن رابرای کودکانی که در بدو یادگیری خواندن هستند با مشکل مواجه می کند.بنابراین،دشواریهای خواندن در این دوره باید امری طبیعی محسوب شود مکر اینکه شدت یا تداوم داشته باشد.
لازم به ذکر است که اکثر محققان و معلمان بر این باورند اگر شناسایی و تشخیص نارساخوانی کودکان در پایه ی اول و دوم انجام شودبیشتر از 80درصدبه لحاظ مهارت در خواندن به حد پایه ی تحصیلی خود ارتقامی یابند.امااگردرصد موفقیت در پایه ی بالاترپنجم 10الی15درصد می باشد.
ملاکهای تشخیص نارساخوانی
1-داشتن هوش تقریبا متوسط یا بالاتر از متوسط 2-داشتن حواس سالم بویژه حس بینایی وشنوایی 3-برخورداری ازامکانات محیطی و آموزشی مناسب 4-نداشتن مشکلات شدید رفتاری
5- نازل بودن سطح توانایی خواندن دانش اموزدر مقایسه با توان ذهنی ،سن تقویمی وامکانات آموزشی وی.
که شامل مصادیق زیر می شود:
1-5-اشتباه کردن کلمات شبیه به همانند غاز و غار،چای وجای ،بهارونهار
2-5-حدس زدن کلمات بادر نظر گرفتن حروف اول واخرکلمات
3-5-آئینه خوانی یاوارونه خوانی کلمات مانند زور بجای روز
4-5-مشکلات شدید در هجی کردن کلمات 5-5-حذف کلماتی مانند"را"از"که"و..... 6-5-اضافه کردن برخی از حروف وکلمات 7-5-حذف برخی از حروف وکلمات 8-5-جایگزینی برخی از حروف وکلمات به جای یکدیگر
9-5-درک نامرتب حروف
10-5-اشتباهات مرتبط باعدم درک معنای جمله وارزش دستوری متن نوشته شده
11-5-دشواری در تشخیص جز از کل
12-5-خواندن کودکان نارسا خوان دارای آهنگی همراه باتردید و مقطع است و گاهی متن نوشته شده را با اهنگی میخوانند که با معنای آن مطابقت ندارد.
13-5-در نهایت بی میلی وانزجار ازیادگیری خواندن
انواع نارسا خوانی
عمده ترین دسته بندی نارسا خوانی شامل دو گروه است
الف- نارسا خوانی بینایی ب-نارسا خوانی شنوایی
نارسا خوان بینایی
مایکل باست وجانسون عقیده دارندکه نارساخوانان بینایی اختلالاتی در ادراک و حافظه ی بینایی دارند.این افراد معمولادر جهت یابی ،تمیز اندازه وشکل،تشخیص کلمه بعنوان یک کل وپردازش بینایی وتجسم فضایی دچار دشواری هستند.،لذا نمیتوانند حروف وکلمات را ازیکدیگرتمیز دهند،یا از روی کلمات، آنها راکپی کنند. ازطرف دیگر می دانیم که کودکان با آسیبهای بینایی در حرکات چشمهایشان از طرف راست به چپ یا چپ به راست وتعقییب حروف وکلمات چاپ شده دارای مشکل هستندو معمولا آنها چشمهایشان را روی خط جلو وعقب می برند.
نکته:نقص در فرایند بینایی باید مورد توجه باشد و لذا اجرای آزمون بینایی برای تشخیص مشکلات بینایی کودکان بعنوان بخشی از فرایندتشخیص بسیار حائز اهمیت است.
نارسا خوان شنوایی
کودکان با نارسا خوان شنوایی میتوانند محرکهای بینایی را تشخیص دهند،امانمیتوانندبین حروف وصدای آنها ارتباط مناسب برقرار کنند.این گروه معمولا در تشخیص صداهای گفتاری،ترکیب صداها،نامگذاری،پردازش شنیداری،توالی حافظه ی شنیداری،هجی یا ترکیب صداها برای خواندن کل کلمه مشکل دارند.تحقیقات نشان می دهد که فرایند شنوایی در کودکان نارسا خوان کندتر از کودکان عادی است. ونیز این کودکان به زمان بیشتری برای فرابری آگاهیها از طریق شنوایی وبینایی نیاز دارندکندی فرایند شنوایی،زمان لازم برای ورود اطلاعات به حافظه ی کوتاه مدت را نمی دهد،بدن ترتیب بسیاری از مطالب که به کودک عرضه می شودبدون اینکه وارد حافظه ی کوتاه مدت شود از دست می رود و لذا به حافظه ی بلند مدت نیز منتقل نمیشود.
پیشنهادهای آموزشی
معلمان عزیزاین را در نظر داشته باشند که درمان نارسا خوانی پرزمان ترین درمان میباشد،لذا نکات قبل از درمان در زیر توصیه میگردد.
1-آموزش باید انفرادی و با توجه به نارساییهای کودک تنظیم شود.
2-آموزش باید از سطحی از سلسله مراتب یادگیری که درآن کودک مشکل دارد،شروع شود.
3-آموزش براساس آمادگی وانگیزش کودک تنظیم شود.
4-آموزش بر اساس تحمل کودک تنظیم شود.
5-استفاده از روش آموزش چند حسی
6-عدم برنامه ریزی صرفا بر اساس ناتوانی کودک
چگونگی ترمیم نارساخوانی
ترمیم نارسا خوانی بینایی
برای درمان این کودکان ازروش فنوتیک استفاده میکنیم. در این روش آموزش، از صداهای مجزا که تدریجاباهم ترکیب می شوندوکلمات رابوجود می آورند،شروع می کنیم.مربی چند حرف بیصدا راکه ازنظرصداوظاهر کاملامتفاوتند،مانند"م،س،ت"بر می گزیند.سپس هریک را بر کارتی تایپ می کند،آنگاه با نشان دادن آن حرف به کودک،صدای آنرادرمی آورد،وکودک را تشویق به تلفظ صدای آن میکند.بعداز اینکه کودک شکل وصدای حرف راآموخت،از او خواسته میشودبه کلماتی که بااین حرف شروع می شودفکر کند.پس از فراگیری چند حرف بیصدا،فعالیت تغییر می کند،ودر تمرینی دیگرترکیب صداهاونیز حروف با صداوبه دنبال آن جملات ساده وکوتاه ودرنهایت داستان به کودک آموخته می شود.
ترمیم نارسا خوان شنوایی
ذکر این نکته لازم است که هرچند آموزش از طریق شنوایی انجام می شود،اماهدف بهبودبخشیدن به مشکلات بینایی است.لذافعالیتهایی چون:جور کردن تصاویر وکلمات نوشتاری،نقاشی خطوط اصلی کلمات واشیا توصیه می گردد.بدین گونه به کودک می آموزیم که هرکلمه شکل ومفهوم مشخصی دارد.
برای درمان کودکان نارسا خوان شنوایی روش آموزش کل کلمه به صورت نوشتاری توصیه می شود.مثلا" کارتی راکه حاوی عکس "سگ"ونیز کلمه ی سگ است به کودک نشان می دهیم وهمزمان کلمه را بیان می کنیم وازاومی خواهیم کلمه را تکرار کند.یادر آموزش کلمه " پریدن"از کودک می خواهیم که عملا بپرد وبلافاصله کارت حاوی کلمه ی پریدن را به اونشان میدهیم واوراتشویق به تلفظ آن می کنیم
8-تاکید بر آموزش مهارتهای کلامی وغیر کلامی 9-آموزش وتقویت ادراک در صورت لزوم انجام گیرد واز پیشداوری در مورد چنین آموزشی پرهیز شود. 10-استفاده از نتایج حاصل از آزمایشهای روانی وجسمی در تنظیم برنامه ی آ موزشی
11-توجه به متغیرهای چون مجاورت کودک با دبگران،سرعت فراگیری موادآموزشی و.......
روانشناسان زبان در مورد عوامل مؤثر بر دسترسی واژگانی (فرایند دسترسی درست و سریع به عناصر واژگانی مورد نظر از دروندادهای ادراکی مانند محركهای نوشتاری، شنیداری،دیداری و...) مطالعات بسیاری انجام داده اند و باتوجه به یافته های آنها، مدل هایی برای انواع فرایندهای پردازشی ذهن ارائه داده اند.
در این راستا باتوجه به شواهدی از کنش افراد سعی شده است به آنچه در توانش انسان رخ میدهد پی برده و واقعیت روانشناختی مدلهای پیشنهادی مورد آزمایش قرار بگیرد
در آزمونهای تداعی معنایی و تصمیم گیری واژگانی که در اینجا انجام شده اند، نحوه رفع ابهام واژگانی از واژههای مبهم هم نویسه مدنظر بوده است و از نتایج حاصل در توضیح نحوه دسترسی واژگانی در ذهن استفاده شده است.
در این تحقیق، تعداد شش واژه هم نویسه مورد آزمون قرار گرفت که از این میان یکی را به طور تصادفی انتخاب کرده، مراحل کار باتوجه به آن مثال توضیح داده میشود.
آزمون تداعی معنایی
این آزمون از قدمت کاربرد و اهمیت زیادی در تحقیقات روانشناسی زبان برخوردار است.
در آزمونهای تداعی معنایی، فرد آزمون شونده واژهای را میبیند یا میخواند، سپس از او خواسته میشود اولین واژهای را که به خاطر میآورد بیان کند. اهمیت این نوع فعالیت ذهنی در این است که اطلاعات سودمندی در مورد نحوه سازمانبندی واژهها در ذهن و روابط میان آنها بهدست میدهد.
برای انجام این آزمون، در مرحله اول، واژههای هم نویسه مورد نظر را به 35 نفر افراد آزمون شونده (مؤنث)، بین 15 تا 30 سال سن داده و از آنها خواسته شد تا 10 واژه اولی را که با دیدن کلمه مورد نظر به ذهنشان میرسد یادداشت کنند، سپس نتایج حاصل مورد تحلیل قرار گرفته و آزمون وارد مرحله دوم شد.
هدف مرحله اول آزمون فوق این بود که معنای پربسامدتر واژههای پربسامد موردنظر را باتوجه به پاسخهای کاربران زبان به دست آورده، در توجیه نحوه دسترسی به آنها از میان مخزن واژگان ذهنی از آن کمک گرفته شود.
آزمون تداعی معنایی
در مرحله بعد، معانی مختلف واژههای هم نویسه را به تفکیک به آزمون شوندگان داده،از ایشان خواسته شد تا مجدداً 10 واژه اولی که به ذهنشان میرسد را بیان کنند.
این مرحله از آزمون تداعی معنایی غیر از اینکه وجود روابط معنایی میان واژه ها را نشان میدهد، واژه هایی را که در میدان ارتباطی یکدیگر قرار میگیرند را مشخص می کند و میتواند شاهدی بر وجود مشخصه های معنایی مشترك میان این واژه ها باشد.
آزمون تصمیم گیری واژگانی
در این آزمون، واژههای هم نویسه مورد نظر را درون متن قرار داده (در اینجا واحد متن، بند در نظر گرفته شده است) و از آزمون شوندگان قبلی خواسته شد تلفظ درست آن را از میان تلفظهای مختلف داده شده انتخاب کنند ، مانند مثالهای ذیل :
برای مصرف کمتر روغن حتماً باید مقدار مورد نیاز مایع را در پلوپز آماده کنید. به این طریق که یک قاشق روغن در پلوپز ریخته و بعد مایع را درون آن بریزید و در پلوپز را همراه با دم کنی ببندید و بعد از 10 دقیقه کوکو را وارونه کنید تا کوکوی خوشمزه و کم روغن شما بعد از مدت کمی حاضر میشود.
مثال : در (dar)/در (dor)
آزمون تصمیم گیری واژگانی
سپس از آنها خواسته شد راهبردهایی را که در تشخیص واژه موردنظر از آن کمک گرفته اند را توضیح دهند.
در مرحله بعد، متنهایی با پیچیدگی بیشتر نسبت به متون قبلی تهیه شد.
در این قسمت بر اساس محدود کردن یا زیاد کردن فاصله میان محرك درخشنده و واژه هدف، و استفاده از جملاتی با ابهام ساختاری و نحوی سعی شد میزان دشواری متن افزایش یابد.
نمونهای از این متون در زیر آورده شده است.
من و سه خواهرم پیش مادر میخوابیدیم. من تا دستهای مادر را بغل نمیکردم و نمی بوسیدم خوابم نمیبرد. صدای تقه را که می شنیدم می فهمیدم که حالاست که دستهای مادر، دستهای گرم مادر، میروند و از من جدا میشوند. شب های بعد، دیگر از شنیدن صدای تقه تنم میلرزید. گریه میکردم. گریهام بی اختیاری است. صدای در میآید. حال نه خواب نه بیداری غریبی دارم و زوری انگار یکی با انگشت روی پلکهام قیر می فشارد.
پاسخ: در (dar)/در (dor)
آزمون تصمیم گیری واژگانی
مجدداً پس از انجام این مرحله از افراد آزمون شونده خواسته شد نحوه تشخیص خود را شرح دهند.
افراد در هر دو مورد در تصمیم گیریهای خود غالباً به روابط نحوی مختلف مثل در نظر گرفتن دامنه همنشینی واژه، محدودیتهای گزینشی فعل و توجه به مقوله های دستوری جمله حاوی واژه هدف و نیز به جملات قبل و بعد از آن اشاره کردند.
روش این بخش از آزمون فوق، مطابق با شیوه های درون نگری است.
درون نگری اساساً روشی برای دستیابی به فرایندهای ناپیدا و غیرقابل مشاهده ذهن است.
در این روش مبنای تحلیل
دادهججها از طریق گزارشهای شفاهیجاست که فرد از طریق بیان وقایع حادث در ذهن
خود در اختیار محقق میگذارد. این گزارشها ضبط شده و مورد تحلیل قرار میگیرند.
برای این منظور باید با استفاده از مدل پردازش داده ها، پردازش زبان را در ذهن آزمون شونده به مراحلی از حدوث مقدماتی محرك زبانی و معنا در ذهن او تقسیم کرد.
آزمون تصمیم گیری واژگانی
میتواند فرض ما را در مورد تعاملی بودن شبکه پیوندی ذهن تأیید یا رد کند.
علاوه بر این، با استفاده از راهبردهایی که فرد در خواندن واژه و بند به کار میگیرد، مثلاً رد شدن کنترلی، دوباره خوانی برای فهم معنای واژه، تکرار برای فهم واژه، تحلیل دستوری، استفاده از دانش زمینه، پیش بینی توسعه متن، دوباره خوانی برای فهم مطلب و مانند آن میتوان تآثیر عوامل مؤثر بر دسترسی را چنانکه پیش از این گفته شد نشان داد
نتیجه گیری
آزمون تداعی معنایی چنانکه در قسمتهای قبل آمد، در دو مرحله اجرا شد و داده های آن نتایج جالبی در خصوص پیوندهای میان واژگان در ذهن و روابط آنها و نیز در مورد نحوه و اطلاعات مورد نیاز در دسترسی به واژگان به دست میدهد.
از جمله اینکه باتوجه به برایند داده های حاصل، پاسخهای افراد بیشتر بر تداعیهای معنایی میان واژگان متکی است تا پیوندهای صوری (نوشتاری/ آوایی)؛ و این نکته به این معناست که روابط یا پیوندهای معنایی در نظام واژگان قویتر از پیوندهای دیگر بر مبنای شباهتهای تلفظ یا املای واژه ها هستند و در نتیجه میتوان چنین ادعا کرد که در دسترسی واژگانی در ذهن انسان، اولویت با ویژگیهای معنایی ا
علاوه بر این نتایج به دست آمده حاکی از آن است که روابط معنایی/ نقشی در تداعی معنایی نسبت به تشابهات فیزیکی از اهمیت بیشتری برخوردار است.
از مهم ترین روابط معنایی که در اینجا دیده میشود، میتوان حوزه های معنایی، با هم آیی، هم وقوعی، ترادف، تضاد، شمول معنایی، ویژگی نام برد
نتیجه دیگری که از آزمون تصمیم گیری واژگانی به دست آمد، اطلاعات جالبی در مورد الگوی پردازشی صعودی/ نزولی به دست میدهد.
پردازش صعودی یا متکی بر داد هها، توسط اطلاعات محرکهای که از دنیای خارج می آید و در حال دریافت توسط اندامهای حسی است
آغاز، هدایت و مشخص میشود.
پردازش نزولی یا متکی به مفاهیم توسط اطلاعات بیشتر ذخیره شده در حافظه هدایت میشود، یعنی توسط معلومات و مفاهیم پیشین کسب شده از تجربیات قبلی.
فهم زبان در بردارنده چند سطح تجزیه و تحلیل است.
در اینجا به نظر میرسد عمده پردازش نزولی است.
نقش پردازش نزولی برحسب در دسترس بودن اطلاعات زمینه ای و برحسب کیفیت اطلاعاتی محرك تغییر میکند.
وقتی زمینه در دسترس باشد ، بازشناسی حروف یا واژه هایی که انتظارشان میرود در آستانه انجام قرار میگیرد؛ و می توان
تکه های مفقوده را تکمیل و دروندادهای مبهم یا مخدوش را تفسیر کرد. در واقع، پردازش نزولی مسیر میانبری پیشنهاد میکند که پیام بتواند بدون نیاز به تجزیه و تحلیل کامل درك شود.
به هرحال، پژوهشگران در مطالعات خود وجود هر دو نوع پردازش را در ذهن انسان
تصریح کرده اند.
به این معنا که غالباً هر دو نوع پردازش به صورت ترکیبی، فعالیتی همزمان و تعاملی میکند
به این ترتیب، روانشناسان زبان، باتوجه به یافته های آزمونهای مختلفی مشابه آنچه در مقاله حاضر بررسی شد و انواع دیگر آزمونهای روان/ عصب شناسانه زبانی، مدلهایی برای انواع فرایندهای پردازشی ذهن ارائه داده اند. در واقع به این منظور، محققان به بررسی زبان به عنوان محصول ذهن انسان مینگرند و از آنجا که دسترسی مستقیم به فعالیتهای درون ذهن ممکن نیست، از شواهد و رفتار قابل مشاهده در استنباط عملیات ذهنی بهره می برند و سعی میکنند به این طریق مدلهایی از فعالیت ذهن در پردازش زبان طبیعی به دست میدهند که در توضیح نظریه های مربوط به حوزه های پدیده های شناختی که درك پیچیدگی های آنها برای ذهن دشوار است، اهمیت زیادی دارد.
همچنین با گنجاندن نظریات مختلف در قالب اینگونه مدلها، و آزمودن شان با شواهد تجربی میتوان به نقص ها و ایرادات آنها پی برد.
منابع
آیسنک، مایکل. 1379 . فرهنگ توصیفی روانشناسی شناختی. ترجمه علینقی خرازی و دیگران. تهران نشر نی.
قنسولی، بهزاد. 1382 . "مدل پیشنهادی برای تحلیل پروتکلهای بیانی در مهارت خواندن و درک.140 -121 : نوشتاری". مجله دانشکده ادبیات و علوم انسانی مشهد. 14
مجد، فاطمه. 1379 . با هم آیی خاص در زبان فارسی و آموزش آن به فارسی زبانان. پایان نامه کارشناسی ارشد، مشهد: دانشکده ادبیات و علوم انسانی دکتر علی شریعتی، دانشگاه فردوسی مشهد.
برای درک بهتر مهارت خواندن نیاز ه شناسایی مولفه های اصلی و ماهیت واقعی آن است.
پرفتی (2001) در تعریف مهارت خواندن چنین اظهار دارد:
بررسی مهارت خواندن به عنوان یک ویژگی فردی، به طرق مختلفی ارزیابی می گردد، در این حالت خواننده زمانی در خواندن مهارت دارد که در این ارزیابی ها نمره ای بالا تر از نمره استاندارد کسب کند و کسب نمره ای پایین تر از این حد، نشان دهنده عدم کفایت مهارت او در خواندن می باشد (پرفتی 2001). Perfetti
تجزیه و تحلیل روند پردازش خواندن
پردازش خواندن به زبان خواننده و به ویژه سیستم نوشتاری که برای رمزگشایی آن زبان به کار می رود، بستگی دارد.واحد های سیستم نوشتاری به بازنمایی های ذهنی تبدیل می گردد، که این بازنمایی های ذهنی، واحد های سیستم زبان را درگیر می کند،.
دو عامل بسیار ضروری در این روند:
الف) شناسایی کلمه
ب) زبان مورد استفاده و مکانیسم های شناختی کلی که کلمات را با پیام همراه می سازد.
شناسایی کلمه
به عنوان اولین گام در پردازش در خواندن ،شناسایی بینایی کلمه در نظر گرفته شده است. این پردازش با یک درونداد بینایی به صورت زنجیره ای از حروف آغاز می شود ، سپس پردازش درکی منجر به فعال سازی واحد های نوشتاری می شود.(استانوویچ و سیگل1994 )
دیدگاهی شماتیک از پردازش خواندن همراه با برجسته کردن منابع مربوط به مشکلات خواندن ازپرفتی( 1999 )
توضیح نمودار
نوعی سازمان شناختی از معماری خواندن را نشان می دهد.
در هنگام خواندن یک درونداد بینایی بوجود می آید، با این درونداد، آگاهی واجشناختی که منجر به شناسایی کلمه می شود نیز همراه می گردد. اطلاعات معنایی با توجه به بافتی که کلمه در آن قرار گرفته فعال می گرددسپس کلمه در جمله از لحاظ نحوی تجزیه می شود و به لحاظ معناشناختی با مضمون پیام همراه می شود. همزمان با اینکه جمله خوانده می شود، قبل از هر چیز بازنمایی کلی از آن جمله بوجود می آید که شامل موضوعات و مفاهیم مرتبط می باشد. برای درک منطقی از متن ، استنباط ها ،مدلی منطقی از آنچه که خوانده شده است بوجود می آورد.
مرحله بازنمایی معنایی کلمه
پلات و همکارانش در 1996 معتقد بودند که :
بازنمایی ذهنی خواننده از اشکال کلمه و معنای آن حاصل می شود. خواندن موفق زمانی به وقوع می پیوندد که بین درونداد حاصل از زنجیره ی حروف و بازنمایی کلمه هماهنگی وجود داشته باشد.
مرحله بازنمایی واجشناختی کلمه
در ادامه روند پردازش واحد واجشناختی که شامل واج های منفرد می باشند، فعال می گردند. مشارکت متقابل واحدهای نوشتاری و واحد های آوایی منجر به شناسایی کلمه می شود. در این حالت آگاهی واجشناختی بکار گرفته می شود و در روند پردازش مداخله می کند
یک نکته مهم
در فرایند پردازش اورتوگرافی ، فرایند پردازش واجشناختی نیز دخالت دارد.
استانوویچ و وست در (1989 ) در یافتند که بدلیل تفاوت های موجود در مهارت خواندن، افراد تجربیات متفاوتی را بدست می آورند. اما این بدان معنا نیست که دانش ما از لغات از طریق تجربه بدست می آید بلکه به آگاهی واجشناختی بسیار وابسته است.
پرفتی در 1992 به طور کلی پردازش واجشناختی را با دروندادهای نوشتاری مرتبط دانسته که برای شناسایی کلمه ضروری می باشند و با تجربیات بیشتر در خواندن افزایش می یابند.
در روند پردازش ، دو مسیر شناسایی شده است:
یک مسیر مستقیم که از واحد های نوشتاری به معنایی می باشد .
مسیر دیگر، مسیرغیر مستقیم که از واحدهای نوشتاری به واجشناختی و سپس از واحد های واج شناختی به واحدهای معنایی منتهی می گردد. (پردازش در این مسیر آهسته تر صورت میگیرد.)
نوع مسیر در تعیین مدل های نظری پردازش خواندن بسیار مهم محسوب می شوند.
هر کدام از این مسیرها می توانند آسیب ببینند.
تعیین نوع مسیر آسیب دیده
هارم و سیدنبرگ در (1999 ) مدلی را جهت تعیین نوع مسیر آسیب دیده در هر دو نوع نارسا خوانی رشدی و اکتسابی مطرح کردند.
آنها معتقد بودند که:
ü در نارسا خوانی اکتسابی از نوع نارسا خوانی سطحی آسیب انتخابی در مسیر مستقیم وجود دارد.
ü در افراد با نارسا خوانی اکتسابی از نوع نارساخوانی واجی چنین آسیب انتخابی در مسیر واجشناختی دیده می شود.
ü این در حالیست که در مورد نارسا خوانی رشدی، کودکان ممکن است نقایص واجشناختی و یا الفبایی ( مسیر مستقیم) داشته باشند .
مشکلات خواندن به صورت بالقوه در هر سطحی می تواند رخ دهد:
مشکل در سطح کلمه
مشکل در درک مضمون مورد نظر خواننده
مشکل در سطح کلمه
• بدلیل:
مشکل در پردازش زنجیره حروف
مشکل در انتخاب معنا مورد نیاز کلمه
مشکل در پردازش واجشناختی
وجود محدودیت در بازشناسی کلمه
محدودیت در حافظه لغات
مشکل در درک مضمون مورد نظر خواننده
به دلیل:
مشکلات نحوی
شکست در استنباط کلی
شکست در بازبینی درک
پردازش واجی- الفبایی در خزانه واژگانی
مشکلات در سطح کلمه به طور بالقوه بیشترین اهمیت را در ایجاد مشکلات خواندن دارا می باشد. چراکه هم در خواندن کلمه و هم در درک آن مشکل ایجاد می کند.
برای مثال نظریه تولید کلامی از پرفتی 1985 ، معتقد است که خواننده هایی که در شناسایی دقیق کلمه ضعف دارند، بیشتر در معرض شکست در درک خواندن قرار دارند:
q مشکل در شناسایی کلمه ناشی از نوعی نقص واجشناختی الفبایی است.
q مهارت ضعیف در خواندن به دلیل:
q ضعف در آگاهی اورتوگرافی و آگاهی واجشناختی، واز همه مهمتر، به دلیل ضعف در ارتباطات واجی – الفبایی و رمز گشایی آنها می باشد
نظریه های مرتبط با درگیری پردازش های شناختی در خواندن
1- پردازش Top-downو Bottom-up در خواندن
2- Wood recognition
3- Learning to read
4- Learning to spell
پردازش Top-downو Bottom-up در خواندن
• الف)پردازش بالا به پایین(برانگیختن داده ها)
Ø محرک از محیط خارج دریافت می شود.
Ø پردازش روی حروف و کلمات با مراجعه به دانش سطوح بالاتر ممکن است.
• ب)پردازش پایین به بالا(برانگیختن مفهوم)
Ø دانش قبلی و دانش فرد در ادراک اطلاعات کمک کننده است.
Ø این دو با هم کار می کنند تا پردازش سریع و صحیحی از اطلاعات را به دست دهند.
فرضیه های مورد تاکید پردازش پایین به بالا
1- چگونه خواننده اطلاعات را از صفحه ی نوشتار استنباط می کند.
2- ادعا می کند که پردازش حروف و کلمات طبق یک مدل سیستماتیک و کامل عمل می کند.
فرضیه های مورد تاکید پردازش بالا به پایین
خوانندگان کلماتی که می ببینند را حدس می زنند و با دریافت حداقل اطلاعات بینایی این فرضیه را تست می کنند.
Good man :«خواندن» یک بازی حدس سایکولینگوستیک است.
بازشناسی کلمه
بیشتر پردازش های درگیر در فهم مطالب، مشابه پردازش های درگیر در درک زبان گفتاری است.
هر چه تعداد کلمات شنیده یا خوانده شده بیشتر باشد، درک بهتر انجام می شود.
آنچه بین گفتار و خواندن تفاوت ایجاد می کند، نیاز به تشخیص کلمات توسط چشم است.
خوانندگان باید کلمات را به طور صحیح تشخیص دهند تا به ارزییابی های ذخیره شده در Lexicon دست یابند.
اگر چه سیستم های نوشتاری با هم فرق می کنند ولی همشون بر اساس گفتارند.
در زبان ژاپنی:
v هر سیلابی در زبان نوشتاری یک سمبل به نام kana دارد.
v گفتار در سطح سیلاب ها ترسیم می شود.
زبان الفبایی:
ارتباط بین نوشتار و گفتار در سطح صداها یا واج های مجزاست.
در این سیستم هر حرف فقط برای یک واج می باشد.(اصول الفبایی تقریبا کاملی دارد.)
زبان انگلیسی یک سیستم نوشتاری الفبایی خالص نیست چون
1- برخی حروف بیش از یک اسپل دارند.
مثلا: c cat
/k / k kit
ck pack
2- برخی حروف بیش از تلفظ دارند.
cat k
C
C city
شکل نوشتاری کلمات، شکل لینگوستیک آنها را منعکس می کند. پس پردازش واژگان نوشتاری ، شامل بازیابی شکل زبانی کلمه است.
در بسیاری از موارد خوانندگان به شکل یا صدای آواشناختی به عنوان بخشی از پردازش بازشناسی کلمه دسترسی می یابند.
چگونه خوانندگان شکل فونولوژیکی لغات را از روی اسپلشون می فهمند؟
آیا خوانندگان مهارت یافته از انواعی از آنچه در آموزه های صدایی آموخته شده استفاده می کنند؟
آیا آنها به شبکه ای از ارتباطات اشاره ای تکیه می کنند؟
آیا بین اسپل و صداسازی ارتباط بر اساس نمودار یا طرحی انفرادی است یا گروهی حروف به یک صدا مربوط می شوند؟
آیا خوانندگان روی واحدهای بزرگتر تاکید می کنند؟
برای تحقیق در مورد موارد بالا، محققان:
1- مدل های ضمنی را پیشنهاد داده اند.
2- در حال تست این مدل ها هستند.
این تست ها خیلی به آزمون های کوچک مقیاس محدود نمی شوند و اغلب ارزیابی عملکرد خوانندگان روی نمونه های بزرگ کلمات شامل می شود.
اگرچه عقاید مخالف وجود دارد اما اکثریت اعتقاد براین است که بازشناسی سریع و اتوماتیک کلمات برای موفقیت در خواندن مهم است چنین بازشناسی هایی اغلب شامل برانگیختگی شکل گفتاری کلمات است.
Learning to read
در بسیاری از تحقیقات در مورد یادگیری خواندن، بر کسب سیستم الفبایی نوشتاری به خصوص در زبان انگلیسی تاکید می کنند.
در این نظریه دو رویکرد whole language و phonics وجود دارد که دربین طرفداران دو نظریه مختلف در یادگیری خواندن، مباحثه وجود دارد.
رویکرد whole language
اکثر خوانندگان روان از بافت برای پیش بینی درک کلمات در جملات استفاده می کنند و نیاز کمتری به پردازش نوشته ها پیدا می کنند که باید در مورد کودکان هم به این مورد توجه بشود یعنی بچه ها باید روی معنی آنچه می خوانند تمرکز کنند تا اینکه بخواهند به زحمت کلمات مجزا را صدادار کنند.
تکالیف شامل داستان ها و تصاویر و یا بافتی است که کلمات در آن می آیند.
صدادار کردن یک کلمه ی ناشناخته به عنوان یک استراتژی به حساب می آید ولی راهنمایی کمتری در این مورد به کودک داده می شد و آموزندگان زبان از بچه ها انتظار داشتند که نوشتن را آغاز کنند و کمتر به یک دستورالعمل در مورد یک روش اسپل کردن قراردادی می پرداختند.
رویکرد phonics
تاکید بر پردازش پایین به بالا
در این نظریه یادگیری خواندن با یادگیری گفتار کاملا فرق می کند. زبان گفتاری به طور عمقی ریشه در سیر تکاملی بیولوژیکی دارد. افراد بیان و درک آن را بدون آموزش یاد می گیرند، به شرطی که در معرض زبان گفتاری قرار گیرند.اما در مورد زبان نوشتاری کاملا فرق می کند.
یادگیری خواندن به آموزش صریح نیاز دارد.
کودکان باید یاد بگیرند که کلمات ناآشنا را به فرم های گفتاری آشنا تبدیل کنند.
فرایند یادگرفتن صدا در آغاز آهسته و مشکل است.
بنابراین این رویکرد روی حروف، اصوات، تمرین و تکرار تمرکز می کند.
آیا آموزش های اولیه ی خواندن باید شامل آموزش های صدایی باشد؟
هنوز هم نارضایتی از صداگذاریهای قراردادی وجود دارد چون برخی کودکان به دلیل خواندن کم در گرفتن دستورالعمل مشکل دارند.
فاکتورهای ایجاد کننده مشکل در استفاده از این دستورالعمل ها
1-فقدان آگاهی واج شناختی
2- ارتباط بین کلمات نوشتاری و گفتاری غیر آنالیز شونده و مطلق
1-فقدان آگاهی واج شناختی
به منظور درک چگونگی اسپل واژه ها به شکل گفتاری آن ها باید کودک به واحدهای کوچکتر صوت توجه کند.
تکالیفی که کمک کننده است:شمارش واج ها- مقایسه واج ها- حذف واج ها
آگاهی واجشناختی کودک، بیانگر پایان پروسه ی طولانی رشد است.
این پروسه با آگاهی از واحدهایی شروع می شود که کوچکتر ا هجا و بزرگتر از واج هستند.شامل خوشه های همخوانی آغازی
رویکرد تدریجی برای این آموزش ها در پرورش و بهبود عملکردهای بعدی خواندن موفق بوده اند.
2- ارتباط بین کلمات نوشتاری و گفتاری غیر آنالیز شونده و مطلق
بچه های کوچکتر خوانندگان لوگوگرافیک هستند و به کلمات به عنوان سمبول ها ی کل نگر نگاه می کنند که باید کودک از این فرضیه تغییر دیدگاه بدهد و یاد گیرد که بخش های نوشتاری کلمات ، بخش های گفتاری را در یک مدل سیستماتیک بازیابی می کنند.
نتیجه گیری
زبان شناسان اغلب فرض می کنند، گفتار شکل اولیه ی زبان و نوشتار شکل ثانویه ی آن است.این ایده اشاره می کند که بررسی و پردازش های زبانی باید روی زبان گفتاری فوکوس کند و کمتر این امکان وجود دارد که از طریق مطالعه ی زبان نوشتاری به هدفمان برسیم.
در مقابل مدارکی ارایه شده مبنی بر اینکه:
مطالعه ی پردازش زبان نوشتاری به نوبه ی خود جالب و آگاهی دهنده است.
مطالعه ی نوشتار و پردازش زبان نوشتاری نمی تواند توسط زبان شناس ها به مدت طولانی نادیده گرفته شود،چون روی بازیابی و پردازش زبان گفتاری تاثیر می گذارد.
برخی بر نزدیکی نظامهای زبان اول و دوم تأکید کرده اند بدین معنی که جایگاه و عملکرد دو زبان نزدیک به یکدیگر است .
طرفداران این نظریه دلایل زیر را مطرح میکنند :
تغییر زبان
.پدیده تداخل زبانی
نتایج بدست آمده از بررسی بیماران زبان پریش دو زبانه از دو دلیل آخر هم در رد نظریه نزدیکی نظامها زبان اول و دوم هم در تأیید آن استفاده می شود.
تغییر زبان
توانایی تغییر زبان در دوزبانه بدین معنی است که این افراد قادرند عناصری از هر دو زبان را به هنگام صحبت با یک دوزبانه دیگر به کار بگیرند. این پدیده، مثل دیگر رفتارهای زبانی، تابع قوانین درونی شده است.
بعلاوه پدیده تغییر زبان در این افراد با سرعت بسیار زیاد اتفاق می افتد.
حامیان نظریه نزدیکی زبانهای اول و دوم سرعت و دقت موجود در پدیده تغییر زبان را دلیل قابل دسترس بودن داده های هر دو زبان در آن واحد برای افراد دوزبانه یا چند زبانه می دانند.
پدیده تداخل زبانی
v طرفداران نظریه نزدیکی نظامهای زبان اول و دوم معتقدند تداخل زبانی نشان می دهد که نظامهای دو یا چند زبانی که فرا گرفته می شوند کاملا مجزا از هم نگه داشته نمی شوند وبدین جهت گاهی بخشی از داده های زبان اول به زبان دوم سرایت می کند و بالعکس(بستگی دارد به این که آیا فرد دوزبان را به یک اندازه می داند ،یا به عبارتی "دوزبانه متوازن"است، یا خیر)
v با توجه به یافته های جدیدتر عصب شناختی، ادعا می شود که این میزان تداخل زبانی که در افراد دوزبانه دیده می شود بسیار کمتر از میزان پیش بینی شده است .
نتایج بدست آمده از بررسی بیماران زبان پریش دو زبانه
چارلتون(1964) نه مورد از بیماران زبان پریش دوزبانه ای را که به مطب اومراجعه کرده بودند به لحاظ صدمات وارد شده بر دو زبانشان مورد بررسی قرار داد. نتایج تحقیق او نشان دادند که در هفت مورد از این نه مورد اختلالات مشاهده شده در هر دو زبان یکی است و میزان صدمه وارد شده به هر دو زبان هم تقریبا یکسان است.
پارادایس( 1987) تحقیقی در مورد تمام موارد دوزبانه ای که تا آن تاریخ گزارش شده بودند انجام داد و دریاقت که در بیش از نیمی از این موارد هر دو زبان در بیماران زبان پریش به یک اندازه آسیب دیده اند و برگشت هر دو زبان هم با یک سرعت و به یک اندازه صورت گرفته است.
.
فابرو(2001) نیز 20 بیمار دو زبانه زبان پریش را به لحاظ صدمات وارده به دو زبان و روند بهبودیشان مورد بررسی قرار داد. طبق نتایج تحقیق او در سیزده بیمار از این بیست بیمار یعنی در65% از موارد میزان صدمات به دو زبان و روند بهبود هر دو زبان به شکل موازی انجام گرفته بود .
مسئله برگشت و بهبود زبانهای صدمه دیده
مواردی از بهبود همزمان زبانها در افراد دوزبانه زبان پریش گزارش شده مواردی هم معرفی شده اند که در آنها روند بهبود در دو زبان متفاوت بوده است؛ بدین معنی که گاهی یکی از زبانها با سرعت بیشتر برگشته است یا این که اصولا یکی از زبانها هرگز برنگشته است. حتی مواردی از الگویی گزارش شده که تا حدی عجیب است. در این الگو زبانها به صورت متناوب برگشت می کنند. بدین ترتیب که ابتدا تنها یکی از زبانها بازگشت می کند و بعد از مدتی تنها زبان دیگر ظاهر می شود. بدین ترتیب فرد همواره تنها قادر به استفاده از یکی از زبانهایی است که قبل از بروز مشکل می دانسته است( اوبلر و گجرلو،1999) یافته های بدست آمده از بررسی بیماران زبان پریش (اوبلر و البرت،1977) نظریه بازگشت سریعتر زبان اول را تأیید نکرده اند، در عوض نشان داده اند که زبانی که قبل از بروز مشکل غالبا توسط بیمار استفاده می شده، بیشترین اقبال را برای برگشت سریع دارد.
برخی از یافته های این تحقیقات بیانگر جدا بودن زبانهای اول و دوم ، چه به لحاظ جایگاه و چه به لحاظ عملکرد، است و برخی مؤید نزدیکی جایگاه و عملکرد دو زبان است.
مدل فعال سازی تعامل دو زبان (BIA )
بر طبق این مدل یك گره زبانی و بازداری سطح كلمه بین زبانی بایستی كه زبان دیگر را در پردازش بازشناسی كلمه غیر فعال سازد. هرگره ، فعال سازی را از مخزن لغوی مربوطه جمع آوری كرده و فعال سازی كلیه كلمات ازمخزن لغوی دیگر را متوقف می كند. این ابزار اجازه بازداری متقارنی در دو زبان را می دهد.
(Dijkstra andVan Heuven )
برای مثال فرم كلمات در زبان اول ، بیشتر از زبان دوم بازداری می شود.
مدل گرین
در مدل گرین واحدهای كنترل و زبانشناسی اجزای اصلی سیستم دو زبانه هاست.
واحدهای زبانشناسی در ارتباط با سیستم معنایی – لغوی هستند و به سطوح زبانی معنایی ، نحوی ، آوایی و ساختی مربوط می شوند.
واحدهای كنترل ابزاری هستند كه انتخاب زبانی را توسط نقش پیچیده ای كه در فعال سازی ومهار دارند ، در گفتار خود به خودی هر زبان و ترجمه و انتقال بین این دو امكان پذیرمی سازند .
آیا در مورد زبانها ی اول و دوم جایگاههای مشابهی در مغز فعال می شود؟
تحقیقاتی در حوزه واژگان
چی از آزمون شوندگان خود که دو زبانه انگلیسی –چینی بودند خواست که از بین دو نشانه چینی نشانه ای که به نشانه سومی در چینی و از بین دو واژه انگلیسی هم واژه ای که به واژه سومی در انگلیسی به لحاظ معنایی نزدیک است را مشخص کنند. اندازه گیری تغییر جریان خون در جریان انجام این دو کار در این افراد نشان دهنده فعالیت مناطقی از فرنتال و تمپورال چپ در مورد هر دو زبان بود.
اکسیو هم مطالعه مشابهی را روی دو زبانه های چینی- انگلیسی انجام داد. او از آزمون شوندگان خود خواست معلوم کنند که جفت واژه هایی که به آنها داده می شود به لحاظ معنایی با هم ارتباط دارند یاخیر. در نقشه ها ی مناطق فعال شده مغزی که او از آزمون شوندگانش بدست آور فعالیت بخشهایی از ژیروس فرنتال چپ( منطقه بروکا) و دو منطقه در لب پریتال چپ مشاهده میشد. این مناطق برای هر دو زبان یکسان بودند.
آزمون شوندگان دینگ هم چینی- انگلیسی بودند. کاری که او از آزمون شوندگانش خواست این بود که معلوم کنند آیا کلمات چینی و انگلیسی که به آنها داده می شود مربوط به موجودات زنده هستند یا خیر. در مورد هر دو زبان بیشترین فعالیت در تمپورال چپ و ژیروس فاسی فرم دیده شد. بنابراین نتایج دینگ مؤید نتایج اکسیو و چی بودند.
شواهدی از دیگر حوزه ها در تأیید مشابه بودن جایگاههای زبان اول و دوم در مغز
هاسه گاوا و همکاران(2002) تحقیقی در مورد تفاوت پردازش جملات در زبانهای اول و دوم انجام دادند. هاسه گاوا از آزمون شوندگانش خواست که جملاتی را که به لحاظ پیچیدگی متفاوت بودند،( برخی مثبت و برخی منفی بودند ) در هر دو زبان بخوانند. تحقیق او نشان داد بیشتر مناطق فعال شده در مغز این افراد در مورد هر دو زبان یکسان بودند گرچه مناطق فعال شده در مورد زبان دوم فعالیت بیشتری را از خود نشان می دادند.
دهائنه و همکاران(1997) هم روی دو زبانه های انگلیسی- فرانسوی تحقیقی در مورد درک جمله و متن انجام دادند. آزمون شوندگان او داستانی را به دو زبان انگلیسی و فرانسوی می شنیدند. نتایج تحقیق او نشان داد که تفاوتهای جزیی در مناطق فعال شده مغز این افراد در مورد زبان اول و دومشان وجود دارد. بدین ترتیب که در مورد زبان اول قسمت های بیشتری از تمپورال چپ فعال شده بودند در حالی که در مورد زبان دوم قسمتهای همولوگ در نیمکره راست فعالیت بیشتری نشان می دادند. دهائنه معتقد بود که نتایج مطالعه او این مسئله را که در مورد زبان دوم بیشتر از نیمکره راست استفاده می شود تأیید می کنند.
غالب تحقیقاتی که در این زمینه انجام شده مؤید این فرضیه هستند که جایگاههای زبان اول و دوم در مغز تقریبا یکسان است.
نتایج بدست آمده از تحریک قشر مخ نیز این نتایج را تأیید می کنند. این یافته ها نشان می دهند که منطقه ای که در قشر مخ برای دوزبانه ها فعال می شود مشابه منطقه ای است که برای تک زبانه ها فعال می شود که این منطقه اطراف شکاف سیلوین در نیمکره چپ است.
بخشهای مرکزی تر دراین منطقه در مورد هر دو زبان نقش دارند و بخشهای کناری تر در یکی از زبانها ( زبان اول یا دوم). برای مثال تحریک مناطق مرکزی در نامگذاری در هر دو زبان اشکالاتی ایجاد می کند وتحریک مناطق کناری تر همین مشکل را تنها دریک زبان به وجود می آورد (اوبلر و گجرلو1999).
آیا زبانهای اول و دوم از مناطق زبانی به شیوه مشابه و به میزان یکسان استفاده می کنند؟
حتی اگر مطابق یافته های فوق زبانهای اول و دوم از مناطق مغزی مشابهی برای پردازش زبان استفاده کنند بدان معنی نخواهد بود که این مناطق به شیوه مشابه و به یک اندازه مورد استفاده قرار می گیرند. همانطور که در برخی از تحقیقات فوق هم به این نکته اشاره شد که درست است که ظاهرا در هر دو زبان از مناطق مشابه استفاده می شود اما گاهی منطقه مورد نظر در مورد زبان اول یا دوم فعالیت بیشتری نشان می دهد(مانند تحقیق هاسه گاوا 2002). همچنین تحقیقاتی در آنها میزان فعالیت بیشتر مناطق زبانی در مورد زبان اول یا دوم گزارش شده است. از جمله این موارد می توان به کار پرانی(2003) اشاره کرد.
آزمون شوندگان او دوزبانه های اسپانیای- کاتالانی بودند(برخی اسپانیایی زبان اولشان بود و برخی کاتالانی). او از آزمون شوندگانش خواسته بود که هر چقدرکه می توانند کلماتی را که با حرفی خاص شروع می شد به هر دو زبان تولید کنند. نتایج تحقیق او نشان دادند که مناطق فعال شده در مغز در مورد هر دو زبان یکسانند. این مناطق عبارت بودند ازاینسولای چپ، بروکای چپ و قشر پری فرنتال چپ. اما در هر دو گروه( چه آنها که اسپانیایی زبان اولشان بود چه آنهایی که کاتالانی زبان اولشان بود) میزان فعالیت بخشهای فعال شده در مورد زبان دوم بیشتر بود.
در تحقیق کالان(2004) علاوه بر تفاوت جزئی در مناطق فعال شده برای زبان دوم در دوزبانه ها و مناطق فعال شده برای زبان اول سخنگویان بومی،میزان فعالیت برخی بخشهای فعال شده برای زبان دوم هم بیشتر بود.
آیا سن و محیط یادگیری زبان دوم و میزان تسلط افراد به زبان اول و دومشان سبب ایجاد الگوهای متفاوتی از مناطق فعال شده در مغز افراد دو زبانه می شود؟
شواهدی وجود دارد در مورد این که سن یادگیری در مسئله جانبی شدن دخالت دارد و حائز اهمیت است. بدین صورت که دوزبانه هایی که در بزرگسالی دوزبانه شده اند نسبت به دوزبانه های خردسال بیشتر از نیمکره راست برای پردازش زبانی استفاده می کنند . (اوبلر و گجرلو، 1999) اکی یرت (2005) علت این امر را استفاده آگاهانه افراد بزرگسال از زبان دومشان می داند در حالی که خردسالان از زبان دومشان هم چون زبان اولشان به صورت خودکار استفاده می کنند. بنابر این ادعا می شود که تعامل بین سن و محیط یادگیری سبب تثبیت الگوی جانبی شدگی در بزرگسالان و خردسالان می شود.
نتیجه گیری
به نظر می رسد نتایج تحقیقات عصب شناختی تاکنون نشان داده اند که مناطق اصلی زبانی به کار گرفته شده در مورد زبان اول و دوم یکسان هستند اما در مورد زبان دوم برخی مناطق اضافی جانبی هم فعال می شود. با این حال این نتیجه گیری اصلا به این معنی نیست که در پردازش زبان دوم هیچ منطقه غیر زبانی اضافی فعال نمی شود. بعلاوه فعال شدن منطقه مشابه در مورد دو زبان به معنی آن نیست که لزوما هر دو زبان شبکه های عصبی مشابهی را در این منطقه مشترک به خدمت گرفته اند.
این یافته ها همچنین نشان می دهند که گرچه ظاهرا مناطق اصلی زبانی در مورد زبان اول و دوم یکی هستند اما اولا میزان فعالیت این مناطق در مورد دو زبان ممکن است متفاوت باشد. ثانیا میزان دخالت بخشهای مختلف سیستم عصبی که مسئول پردازشهای زبانی هستند ممکن است در دو زبان متفاوت باشد. به عبارت دیگر عملکرد این بخشها در مورد زبان اول و دوم یکسان نیست. چنانکه استو و سابورین(2005)می گویند این مناطق ممکن است برای یکی از زبانها توسط دوزبانه ها بیشتر یا کمتر مورد استفاده قرار گیرند و یا یک منطقه برای زبان دوم به نحو غیر کاراتری مورد بهره برداری قرار گیرد.
نظام فرایندهای روان شناختی مربوط به کلمه در جریان تکوین تغییر می کند.آنچه در مراحل آغازین مسلط است جنبه عاطفی کلمه است.در مرحله بعدی ،بازنمایی های عینی حافظه ای،نقش اصلی را بازی می کنند.بالاخره در مرحله نهایی ،درک نظام های پیچیده وروابط کلامی –منطقی کلمه آغاز می شود.
چگونه می توان همخوانی های عینی کلمات را،مخصوصا در مورد کودکان خردسال که فرایند های ذهنی تکامل یافته ای ندارند ویا در مورد شکلهای خاصی از آسیب شناسی باز شناخت؟
پاسخ به این سوال نه تنها از لحاظ نظری بلکه از جهت عملی نیز اهمیت حیاتی دارد.چون اگر ما بتوانیم سیستم روابط متقابل هر کلمه ای را در افراد بزرگسال،در کودکان سنین مختلف و در افرادی با شکل های مختلف مرضی بازشناسیم در تشخیص مسئله رشد و یا عقب ماندگی به روشهایی عملی مجهز خواهیم بود.یعنی قادر به حل مسئله ای خواهیم شدکه شاید بنیادی ترین مسئله روان شناختی جدید در ارتباط با کارکرد به هنجار و نابهنجار باشد.روان شناسی با برخورداری از این گونه روش ها خواهد توانست مشخصات ویژه فعالیت شناختی در انسان و ارزشیابی سطح رشد ذهنی کودک را مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد.
روش تعریف مفهوم
ساده ترین راه برای تجزیه و تحلیل همخوانی های هر کلمه ای در هر مرحله از رشد،روش معروف تعریف مفاهیم است.منظور از آن عبارت است از مطالعه دقیق بیان کودکان در تعریف اشیا.مثلا می توان از کودک پرسید:سگ کجاست؟میز چیست؟درخت چیست؟
در برابر این قبیل سوال ها دو نوع پاسخ احتمالی وجود دارد:
پاسخ نوع اول
در پاسخ نوع اول در واقع تعریفی از کلمه داده نمی شود.بلکه،آزمودنی فقط مشخصه یا کارکردی از شی موردنظر را تشخیص می دهد و یا آن شی را در موقعیت ملموسی مطرح می سازند.(مثلا سگ از خانه محافظت می کند و یا سگ گاز می گیرد ،سگ پارس می کند.)
به آسانی می توان دریافت که پاسخ هایی از این نوع،نمی توانند تعریفی واقعی از مفاهیم به دست دهند.آنچه در این حالت در ذهن کودک برانگیخته می شود ویژگی های مشخصی از شی و یا موقعیت های مربوط به آن است.این قبیل پاسخ ها نشان می دهند که در این آزمودنی ها جنبه مسلط با همخوانی های عینی کلمه است.یعنی وقتی کودک کلمه ای را می شنود ویژگی ملموس آن کلمه و یا موقعیت مربوط به آن در ذهن وی بیدار می شود.
پاسخ نوع دوم
پاسخ نوع دوم،تفاوتی بنیادین با اولی دارد.در پاسخ به سوال هایی از قبیل سگ چیست؟میز چیست؟یا نان چیست؟می شنویم:سگ یک حیوان است.میز جزء اثاث خانه است. و یا نان غذا است.ترکیب روان شناختی این نوع پاسخ ها به گونه ای نیست که فقط موقعیت ملموسی که آن شی مورد نظر در آن ظاهر می شود،بازآفرینی گردد.بلکه در این نوع پاسخ،هر شی به مقوله خاصی مربوط می شود و وارد نظامی از مفاهیم می گردد.
کاربرد
بنابراین می توان به وسیله این روش ساده که از مدت ها پیش در آزمایش های روان شناختی به کار گرفته می شده،نتایج بسیار مهمی به دست اورد.با استفاده از این روش می توان دریافت که کدام یک از آزمودنی ها به جای تعریف هر شی،به ذکر موقعیت های ملموس یا خصوصیت های وابسته به آن شی می پردازد و کدام یک از ازمودنی ها،آن شی مورد نظر را وارد نظامی از مقوله های انتزاعی و سلسله مراتبی می نماید.یعنی با استفاده از این روش ساده-تعریف مفاهیم به وسیله آزمودنی ها-می توان روابط (انضمامی یا کلامی –منطقی)مسلط در همخوانی های هر کلمه ای را به وضوح دریافت.
رشد مفاهیم در کودکان پیش دبستانی
مطالعات نشان داده اند که پاسخ های نوع اول بیشتر در کودکان پیش دبستانی دیده می شود.کودک پیش دبستانی در پاسخ به سگ چیست؟هرگز آن را به مقوله جانوران مربوط نمی سازد؛بلکه همیشه توضیحی ملموس از سگ به دست می دهد،خصوصیت های سگ را برمی شمارد و یا موقعیت ملموسی را که سگ در آن مطرح می شود،بازگو می کند.پس می توان گفت که در مورد این کودک،محتوای ملموس کلمه است که نقش مسلط را ایفا می کند.
رشد مفاهیم در کودکان سالهای اول دبستان
در سالهای اول دبستان(همراه با پاسخ های نوع نخست)پاسخ هایی از نوع دوم ظاهر می شود.اما هنوز تمایل شدیدی وجود دارد که موقعیت ملموس بازگو شود.(مثلا سگ گاز می گیرد یا سگ از خانه محافظت می کند.)با این همه ،این کودکان (در سال های اول دبستان)شروع می کنند به استفاده از عملکردهای متفاوت در ضابطه مندی پاسخ ها.به طوری که شی را وارد نظامی از مقوله ها می سازند.یعنی در صدد بر می آیند که تعاریف واقعی از مفاهیم به دست دهند.مثلا کودکان سال های اول دبستان در برابر این قبیل سوال ها،چنین پاسخ می دهند سگ یک حیوان است.گل سرخ یک گل است.
شایان ذکر است که اشیا روزمره(سگ ،شیر،میز و گاو)هنوز هم پاسخ های مبتنی بر موقعیت ملموس را در این کودکان برمی انگیزند.اما برعکس،مفاهیم به اصطلاح علمی،پاسخ هایی از نوع دوم پدید می آورند.مثلا اگر سوال شود آمریکا چیست؟در پاسخ می شنویم یک کشور است. و یا اگر بپرسیم شمشیر چیست؟در پاسخ می شنویم یک سلاح است. و جز اینها.واضح است که این پاسخ ها شی را به مقوله ای عام مربوط می سازند و یا آن را وارد نظامی از مفاهیم می گردانند.درست به همین دلیل است که ویگوستکی بین مفاهیم روزمره،که نظامی از همخوانی ها را بر مبنای موقعیت های ملموس برمی انگیزند از یک سوی و مفاهیم علمی که شی را به نظامی از تعاریف کلامی –منطقی مربوط می سازند از سوی دیگر،فرق می گذارد.
در کودکان بزرگتر،پاسخ نوع دوم،جنبه مسلط خود را آغاز می کند.یعنی تعریف کلمه بر اساس ارتباط آن با عناصر موجود در یک نظام ارتباطی کلامی –منطقی ارائه می شود.طبیعتا این گونه تعریف های مبتنی بر مقوله های انتزاعی در میان افرادی که تحصیلات بالاتری دارند نیز رایج است.اگر از آنها بپرسیم سگ چیست؟بسیار بعید است بگویند سگ پارس می کند یا سگ از خانه محافظت می کند.اکثریت قاطع در پاسخ می گویند:سگ یک حیوان است یا سگ یک حیوان اصلی است.
با استفاده از این روش ساده می توان درباره سطح رشد ذهنی کودک و نیز موارد مختلف آسیب شناسی اطلاعاتی کسب کرد.در کودک عقب مانده ذهنی،جنبه مسلط با تعاریف مبتنی بر موقعیت های ملموس است.در نتیجه،آگاهی در این کودکان بر پایه اموری ملموس قرار دارد و نمی تواند منعکس کننده آن نظامی از روابط کلامی –منطقی باشد که هر شی به واسطه کلمه ای در آن راه پیدا می کند.
در اسکیزوفرن ها وضع درست برعکس حالت بالا است.اگر بخواهیم تعاریفی ارائه دهند،پاسخ کاملا متفاوتی خواهیم شنید.این گروه،کلمه را وارد مقوله های مختلفی می سازند که هیچ ارتباطی با واقعیت ندارند.تعریف هارا براساس مشخصات کاملا عمومی و بی ربط اشیا ارائه می دهند.مثلا در پاسخ به سوال دفتر چیست ؟ممکن است بگویند ماده ای غیر عالی است که به طرف مرکز زمین گرایش دارد.نمی توانند برای این کلمه تعریفی براساس وجوه ملموس به دست بدهند و بنابراین ارتباط صرفا صوری آن را به طور نادرستی موردنظر قرار می دهند.
روش مقایسه و تفکیک
روش مقایسه و تفکیک عبارت است از این که نام دو شیء را به آزمودنی می گوییم و از او می خواهیم وجه اشتراک آن دو را ذکر کند.گاه به جای این که نام دو شیء را بگوییم ،خود آن ها را نشان می دهیم. این امر تغییری اصولی در روش ایجاد نمی کند.این روش بر اساس این فرض استوار است که آزمودنی از راه تشخیص خصوصیت مشترکی در دو شیء،می تواند به پاسخی درست برسدویا دو کلمه را بر اساس خصوصیت مشترکی به هم مربوط سازد.مثلا در مقایسه گاو واسب آزمودنی ممکن است بگوید آن دو حیوان اند و یا در مقایسه تختخواب و مبل پاسخ دهد هر دو اثاث خانه اندو غیره.درست به همان ترتیب ،فرض بر این است که اگر تفاوت دو چیز را از آزمودنی بپرسیم می تواند تشخیص دهد که آنها به مقوله های متفاوتی مربوط می شوند(مثلا نان ،خوراکی است؛اما چاقو یک ابزار است و از این قبیل.)
سه مقوله عمده از جفت واژه ها وجود دارد که می توان از آنها در روش مقایسه و تفکیک استفاده کرد
نوع اول
.نخستین و ساده ترین آنها این است که دو کلمه در اختیار آزمودنی بگذاریم که به وضوح در مقوله واحدی قرار گیرند. مثلا می توان پرسید:« وجه مشترک سگ و گربه چیست؟»، «وجه مشترک شیر و ببر چیست؟»و یا «وجه مشترک دوچرخه و موتور سیکلت چیست؟»( این اشیا ویژگی های مشترکی دارندو در مقوله های واحدی می گنجند).در این صورت آزمودنی به راحتی به پاسخ های مقوله ای از نوع زیر می رسد:به ترتیب «سگ و گربه هردو حیوان اهلی اند»،شیر و ببر حیوانات وحشی اند» و «دوچرخه و موتور سیکلت وسایل نقلیه هستند.».
نوع دوم
نوع دوم جفت واژه ها پیچیده تر هستند.در این نوع دو کلمه ی کاملا مختلف به کار می رودـ دو کلمه ای که پیدا کردن وجه اشتراک بین آن دو مشکل باشد.در این حالت اشیا بیش از آن که شباهت داشته باشند، با هم تفاوت دارند. مثلا از آزمودنی خواسته می شود که مشخصات مشترک شیر و سگ،کلاغ و ماهی، مداد و ماشین تحریر را باز شناسد.این اشیا از جهات انضامی کاملا با هم تفاوت دارند.این است که آزمودنی باید به نحوی بکوشد که مشخصات آنها را انتزاع کندو به یک مقوله مشترک مربوط سازد.مثلا آزمودنی ممکن است بگوید که شیر و سگ هردو حیوانند و کلاغ و ماهی موجودات زنده اند.
نوع سوم
گونه سوم این آزمایش،پیچیده تر از دو نوع قبلی است.ما آن را «مقایسه و تفکیک در وضع تعارضی» می نامیم.در این حالت یک جفت شیء در اختیار آزمودنی قرار می گیرد که وجه مشترکی با هم دیگر ندارندو بیشتر بر اساس وجود آنها در موقعیت های عملی است که می توان آنها را به هم مربوط ساخت ونه بر اساس تعلق آنها به یک مقوله ی انتزاعی واحد. مثلا اگر از آزمودنی بپرسیم که وجه مشترک « اسب سوار» و« اسب» چیست؟ پاسخ طبیعی این خواهد بود که «اسب سوار بر اسب سوار میشود.» در این پاسخ کلمات به مقوله ی واحدی مربوط نمی شوند؛بلکه موقعیت ملموسی را بازگو میکنند. درچنین مواردی ، بسیار دشوار است که فرد را از این تصویر ملموس وارهانید و گفت اسب سوار و اسب هردو موجودات زنده اند.
بنابراین در روش مقایسه و تفکیک، آزمون هایی با پیچیدگی های مختلف به کار گرفته می شوند. پیچیدگی مسئله مربوط می شود به میزان دشواری در کنارگذاشتن مشخصات متفاوت و با چشم پوشی از هم پوشی ملموس آن مشخصات.آزمودنی باید این روابط را باز داری کند وسعی نماید که اشیای مورد نظر را در مقوله ای انتزاعی بگنجاند.
وقتی این آزمون ساده را به کار می گیریم چه نوع پاسخ هایی از آزمودنی انتظار داریم؟
پاسخ اول
یک نوع پاسخ بر اساس تشخیص خصوصیات مشترک هردو شیء ویا اشاره به ارتباط آن شیء در موقعیتی ملموس قرار دارد. مثلا در پاسخ به سؤال «وجه مشترک سگ و گربه چیست؟»ممکن است آزمودنی به دندان های تیز ، دم دراز و خصوصیت هایی از این قبیل اشاره کند ویا در پاسخ به سؤال «وجه مشترک ماشین و گاری چیست؟» ممکن است گفته شود که می توان سوارشان شد و یا هردو چرخ دارند.
در نقطه ی مقابل این پاسخ انضمامی، پاسخی نیز وجود دارد که اشیاء را در موقعیت عملی ملموسی قرار می دهد. مثلا ممکن است گفته شود وجه مشترک بین سگ و گربه این است که گربه می تواند به روی سگ پنجه بکشد و یا سگ می تواند گربه را گاز بگیرد. در این حال منظور از کلمه ی « مشترک»،مربوط ساختن دو کلمه به یک مقوله ی انتزاعی نیست، بلکه کنش متقابل ملموس و احتمالی بین آن دو مورد نظر است. کاملا طبیعی است که وقتی تفاوت بین دو شیء بیش از شباهتشان باشد، آزمودنی بیشتر درصدد بازشناسی خصوصیات متمایزسازنده ی آنها خواهد بودتا خصوصیات مشترکشان. مثلا می گوید:« سگ پارس می کند ولی گربه میومیو می کند.» و یا « گاری با اسب حرکت می کند در حالی که اتومبیل خودش حرکت می کند.»
پاسخ دوم
پاسخ نوع دوم اساسا متفاوت است.آزمودنی خود را از قید و بند عناصر مشترک و ملموس دو شیء رها می کند.و آنها را به مقوله انتزاعی واحدی مربوط می کند. برای این کار لازم می آید که خصوصیات مشترک جدا شوندواشیا در مقوله ی انتزاعی واحدی قرار گیرند.در این حالت باز آفرینی ملموس شیء جنبه ی مسلطی ندارد،بلکه پردازش کلامی-منطقی است که اهمیت پیدا میکند.
چه نوع یافته های مشخصی می توان با استفاده از این روش به دست آورد؟
روان شناسان خاطر نشان ساخته اند که در سنین پیش از دبستان و سالهای نخستین دبستان عملکرد های ملموس ،مسلط است. در این ارتباط باید به یک مسئله ی متناقضی (تناقض نمایی) اشاره کرد.اهمیت این مسئله که سالها مورد توجه بسیاری قرار گرفته بودبتازگی ها درک شده است. تناقض نما این جاست که وقتی از کودکان پیش ازسن دبستان و یا سال های اول دبستان پرسیده می شود که وجه مشترک سگ و گربه یا دوچرخه و موتور سیکلت چیست،معمولا تفاوت آنها را خاطر نشان می سازند تا شباهتشان را. روان شناسان از مدت ها قبل دریافته بودند که تفکیک ، زود تر از تعمیم ظهور می کند،امانتوانسته بودند این امر را تبیین کنند،تبیین درست این که تفکیک با تفکر مبتنی بر امور ملموس مشخص می شود(«سگ دندانهای تیزی دارد،گربه پنجه های تیزی دارد.»«گربه از درخت بالا می رود،اما سگ نمی تواند») اما فرآیند تشخیص خصوصیتهای مشترک ،براساس تفکر انضمامی صورت نمی گیرد؛بلکه شیء را در مقوله ای انتزاعی قرار می دهد(سگ و گربه هردو حیوانند.دوچرخه و ماشین هردو وسایل نقلیه اندو غیره)تسلط تفکیک در مراحل اولیه تکوین فردی،بیانگر این واقعیت است که پردازش این مسئله برپایه ی توصیف ملموس قرار دارد.
گذار از تفکیک به تعمیم ،منعکس کننده ی گذار از جداسازی عناصر مبتنی بر بازنمایی انضامی به تعمیم انتزاعی و کلامی- منطقی است.از آنجا که در کودکان پیش از دبستان تفکیک بر تعمیم غلبه دارد، مسایل نوع دوم و سوم (که در آنها شباهت مستقیم و آشکاری بین دو شیء وجود ندارد)از نظر آنهامخصوصا دشوار است. حتی در بسیاری از موارد، مقایسه ملموس اشیا و یا قرار دادن هر دو شیء در موقعیت عملی مشخص باعث می شود تا وقفه ای در تعمیم به وجود آید. از این رو وقتی از کودک سالهای اول دبستان سؤال می شود«وجه مشترک گنجشک و مگس در چیست؟» در پاسخ می گوید گنجشک می تواند مگس را بخورد ویا در پاسخ «وجه مشترک سگ و گاو چیست؟» می گوید سگ میتواند گاو را گاز بگیرد. یعنی هنوز تعمیم در اکثر موارد از ظرفیت او بیرون است. کودکان سالهای آخر دبستان معمولا تاکید بیشتری بر انتزاع می کنندودر نتیجه قادرنداز عهده ی پیچیده ترین مسایل تعارضی که برای حل آنها باید از تفاوتهای ملموس آشکار در دو شیء و یا قرار گرفتن آنها در موقعیت عملی واحدی درگذرند،برآیند.(مثلا در مورد «وجه شباهت اسب سوار و اسب چیست؟»). این پیشرفت ،حاصل این واقعیت است که در سالهای آخر دبستان کودک می تواند خود را از قید و بند عوامل ملموس،رهایی بخشد(البته با کمی زحمت).
اهمیت موضوع
اهمیت این آزمون ساده در تشخیص عقب ماندگی ذهنی کاملا معلوم است.یک فرد عقب مانده ی ذهنی قادر نیست برای حل مسئله خصوصیت مشترک را انتزاع کندو آن را در سلسله مراتبی از مقوله ها بگنجاند. او به جای آنکه پاسخی مبتنی بر تجرید و تعمیم دهد،یا به ذکر تفاوتها می پردازد و یا اشیا را در موقعیت عملی قرار دهد.
اما در مورد بیمار اسکیزوفرنیک وضع درست بر عکس آن است.هیچ توجهی به هم وقوعی ملموس به عمل نمی آید .بلکه تعمیمی براساس خصوصیت های غیر مهم صورت می پذیرد.مثلا اسکیزوفرنیک در پاسخ به این سؤال که وجه مشترک چتر و تفنگ چیست،ممکن است بگوید که هردو تحت تاثیر نیروی ثقلی قرار دارند که آنها رابه طرف مرکز کره ی زمین می کشاند ودر پاسخ به این که شباهت انسان و پرنده در چیست می گوید هردو تحت تاثیرقانون عمومی نیروی ثقل قرار دارند.یعنی فرد اسکیزوفرنیک عملکرد تعمیم را برپایه خصوصیتی انجام می دهد که دارای هیچ گونه اهمیت عملی نیست و در نتیجه استدلال او به طور کامل از تجربه ی ملموس دور می شود.
عضو محیطی موثر گفتاری مسئول رسیدگی به مکانیزم های تنفسی - آواسازی - تشدیدی و تولیدی یا تلفظی است . عضو محیطی مسئول تدارک جریان هوای گفتاری تولید و تغییر تن حنجره ای و ایجاد اصوات اضافی گفتار است فرمول بندی - کیفیت - ساختار نهایی و روند انتقال گفتار تماما بستگی به صحت عمل سیستم موثر گفتاری دارند . الیاف و مراکز عصبی مربوطه مسئول انتقال فرامین حرکتی مناسب به عضو محیطی به منظور خلق گفتار است که در بخش وابران منتقل کننده گفتاری به شرح آنها پرداختیم . و اینک عضو محیطی عمل کننده گفتاری را مختصرا شرح می دهیم .
1- عمل کننده گفتاری تنفسی :
این بخش مسئول ایجاد و تنظیم حجم هوای تنفسی و ریتم آن در خلال پروسه گفتار است و شامل قسمتهای زیر است :
الف - گذرگاه یا لوله تشکیل شده از حفرات دهان - بینی - حلق - حنجره - نایژگها و درآخر خانه های ششی ریتن می باشد.
ب - قالب استخوانی شامل استخوان بندی سرو صورت - سینوسها - قفسه صدری - کمربند - شانه و لگن است .
ج - عضلات تنفسی متشکل از عضلات دمی و بازدمی و عضلات پوسچرال که در یک وضعیت متناسب حالت آئرودینامیک قفسه صدری را جهت آسان شدن حرکت مجموعه گنبد توراکس در فضا حفظ می نمایند .
الگوی صحیح تنفس :
الگوی تنفس درست در عمل دم با انقباض عضلات سینه و اتساع عضلات شکم همراه بوده و در عمل بازدم عکس آن می باشد . سیستم تنفسی حداقل دو نوع هوا ایجاد می کند یکی هوای نباتی یا حیاتی دیگری هوای گفتاری است . تنفس نباتی در کودکان زیر شش ماهه بیشتر از راه بینی انجام می شود و یک الگوی دیافراگمی شکمی است سیکل آن سطحی و تواتر آن بالاتر است پس از شش ماهگی الگوی پیچیده تری پیدا می کند سیکل آن عمیق تر شده و تواتر آن آرامتر است در ضمن دیافراگم و قفسه صدری در ایجاد آن دخالت بیشتری دارند . در این تغییر الگوی تنفسی که از حالت نباتی به گفتاری و یا از وضعیت شکمی به سینه ای و همچنین جریان هوا از بینی به جریان آن از دهان و از سطحی و سریعتر به عمقی و کندتر مبدل می شود حتما کنترل و نگهداری عصبی یا مغزی لازم است . بیشتر جوابهای مربوط به فعالیتهای تنفس هنگام گفتار توسط سیستم احشایی - تشکیلات مشبک واقع در ناحیه بصل النخاع صورت می گیرد . به این ترتیب که فعالیتهای دمی مربوط می شود به هسته مشبکی دیو سلول و فعالیت بازدمی به هسته پاروی سلولار سیستم احشایی اختصاص پیدا می کند . در ضمن گفته می شود که در هر مرحله دم در موقع گفتار فرمان حرکتی که برای عضلات دمی بازدمی سیگنالهایی جهت شل شدن دریافت دارند .
تطابق تنفسی در گفتار :
یکی از مختصات ویژه دستگاه تنفس این است که در این سیستم بخوبی قادر است تا پروسه گفتار را تحمل نماید . در هنگام تنفس آرام ( نباتی ) مدت زمان دم اندکی کمتر از زمانی است که برای بازدم صرف می شود . ضمنا در زمان استراحت تنفس سطحی کمتر از زمانی است که برای بازدم صرف می شود . در ضمن در زمان استراحت تنفس سطحی اما سریعتر است . همچنین کار مکانیکی ابتدا توسط عضلات دم انجام می پذیرد . یکی از مهمترین عامل اساسی ومحرک سیستم اعصاب که سوییچ تنظیم تنفس را به کار می اندازد جمع شدن میزان co2 در خون است که مرکز دم در بصل النخاع را تحریک می کند سپس با افزایش مجددco2 مرکز بازدم فعال شده و به طور رفلکی فعالیت مرکز دمی را مهار می کند . هوای موجود در ریه ها بدو طریق می تواند خارج شود یا توسط انقباض فعالیت عضلات بازدمی یا به دلیل رها شدن یا انبساط ساده عضلات دمی و خاصیت بازگشتی الاستیکی قفسه صدری .
به علت پایین آمدن میزانco2 هنگام بازدم سطح اسید وز نیز کاسته شده و مجدد با افزایش تجمع co2 سیستم دم زدن فعال می شود و این سیکل همچنان ادامه دارد .
در هنگام صحبت کردن فعالیت تنفسی یک پاسخ ساده به تحریکات داخلی - به طور مثال نیاز متابولیک بدن نیست بلکه بیشتر یک فعالیتی است از روی عادت که به علت افزایش نیاز متابولیک بدن نیست بلکه بیشتر یک فعالیتی است از روی عادت که به علت افزایش قابل ملاحظه فعالیت عضلات قفسه صدری و همچنین تراکم هوا در زیر مدخل حنجره می باشد . از آنجاییکه شرایط مذکور فعالیت تنفسی را موجب می شوند . افزایش تبادلات هوا در حین صحبت کردن چیز غیر منتظره و شگفت آوری نخواهد بود لیکن چگونگی انجام این افزایش ریتم تنفسی در خلال گفتار جالب توجه می باشد . یعنی فقط هنگام سخن گفتن است که تنفسی آرام ولی متناوب اتقاق می افتد این حالت در هیچ وضعیت دیگری ملاحظه نمی شود مثلا ریتم تنفس بطور جدی کاهش می یابد بدین نحو که دم به آرامی تشدیده شده و در مرحله بازدم هوای بلعیده شده بسیار به آهستگی بیرون رانده می شود هنگام سخن گفتن جهت تطابق تنفسی شخص تحمل زیادی از خود بروز می دهد یعنی چنانچه در حالت عادی شخص بخواهد ریتم تنفسی خود را تغییر دهد . در مدت کوتاهی علائم پاتولوژیکی مانند سرگیجه - حواس پرتی - سردرد - خستگی و سایر علائم مرضی در شخص ظاهر می شود درصورتی که هنگام سخن گفتن که ریتم تنفس و کیفیت آن تغییر می کند . در صورتی که یک کودک سه ساله ممکن است ساعتها بدون انقطا صحبت کند و هیچ آموزش و آمادگی قبلی جهت تطابق تنفسی نیز لازم نباشد . این چنین تطابق تنفسی پایدار هنگام سخن گفتن بایستی زیر نظر سیستم مرکزی اعصاب باشد تا از طریق نفوذ بر روی سیستم اتونوم که رشته های عصبی مختلفی به جشم کاروتید می فرستد صورت پذیرد .
سیستم حسی یا هشدار دهنده گفتار :
سیستم های دستگاه گفتار مسئولیت اساسی آنها کنترل خود بخودی آنچه بیان شده و همچنین چگونگی وقوع سمبل های گفتاری با استفاده از سیستم هشدار دهنده است تا در هر لحظه خطای احتمالی سمبلهای کلامی گفتاری را تصحیح نماید . اثر کنترلی و هشداری این سیستم شامل جنبه های آوایی - تلفظی - سرعت و ریتم پروسه گفتار نیز می شود . در حقیقت نتیجه عملکرد آن درک گفتاری درونی شخص است . این سیستم فونکسیون خود را از طریق دو مدار عمده فید بکی حس سطحی و حس عمقی و یک مدار جبرانی حس بینایی اعمال می کند . سیستم حس سطحی یا اکستروسپتیو شامل فیدبک شنوایی و فیدبک لمسی است و سیستم حسی عمقی یا پروپریوسپتیو شامل اجسام گلژی و یا چینی است که در ضخامت اوتار عضلات و مفاصل به عنوان سوپاپ اطمینان از کشش و فشار بیش از حد به آنان جلوگیری می کند . مدار جبرانی بینایی که عمدتا جنبه درمانی داشته و توسط متخصص گفتار درمان از آن استفاده می شود . عضو محیطی مسیر عصبی و مراکز تلفیقی مربوط به حس شنوایی و بینایی را در بخش های مربوط به تفصیل بیان شده و اینک به شرح کنترل فیدبکی حس لمس سطحی و عمقی می پردازیم . منابع حسی مربوط به تولید گفتار :
گیرنده های حسی که به گفتار مربوط هستند عمدتا در حفره دهانی و سیستم تنفسی پراکنده اند و بر حسب اینکه عامل تحریکی آنان مکانیکی یا شیمیایی باشد به دو گروه گیرنده های مکانیکی و شیمیایی تقیسم می شوند :
الف - گیرنده های مکانیکی یا مکانورسپتورها که با انواع مختلفی از محرکهای مکانیکی که در اثر تماس زبان باکام و دندانها و یا حفره حقیقی دهان به دست آمده و موجب شده یک جریان دیپلاریزاسیون در طول فیبرهای عصبی می شود پاسخ می دهند .
ب - گیرنده های شیمیایی یا کمورسپتورها که مربوط به حس چشایی می شوند در کنترل گفتار نقش زیادی ندارند . به عبارت دیگر حس عمومی حفره دهانی عمدتا از طریق الگو و شدت تحریک عصب حسی تامین می گردد نه از راه تحریک گیرنده های حس ویژ ه - بیشتر مخاط دهانی و خصوصا سطح زبان توسط انواع مختلفی از گیرنده های مکانیکی تامین می شود . این گیرنده ها ممکن است بصورت انشعابات آواد و یا کپسول دار با جسمک های مختلف باشند . که در این تقیسم بندی بیشتر جنبه عملکردی آنها در کنترل حس گفتار مد نظر می باشد . انشعابات آزاد و مخصوصا آنهایی که سطحی تر واقع شده اند بیشتر مسئول حس عمومی اند . اما انتهای کپسول دار تخصصی تر بوده و از طرافت بیشتری برخوردار ند . انشعابات آزاد که به صورت فیلامنت های ظریف از یک فیبر عصبی منشعب می شوند بر روی مناطق مجاور که به انتهای یک فیبر عصبی دیگر مربوط است . انتهای کپسول دار ممکن است مسئول دریافت درجات مختلفی از حس فشار باشند و احتمالا نقش مهمی در هماهنگی حسی حرکتی مربوط به گفتار دارند . گیرنده های مکانیکی دارای انواع مختلف بوده که در عضلات مربوط به گفتار کپسول مفصلی تمپورومندیبولار و رباط دور دهانی پراکنده اند . گیرنده هایی که در رباط دور دندانی قرار گرفته اند نیز به عنوان گیرنده های پریودنتال معروفند که به صورت فیلامنت های ظریف بوده و مسئول لمس مختصر می باشند . این گیرنده ها در کنترل میودینامیکی گفتار نقش مهمی دارند .
گیرنده های دوک عضلانی در تمامی عضلاتی که به نحوی به گفتار مربوط می شوند از جمله عضلات حلق نیز پراکنده اند و گفته می شود که با عضلات مربوط به اندامها و عضلات تثبیت کننده پوسچر بدن دارای یکنوع فعالیت رفلکسی کششی می باشند . از این جهت گیرنده های دوک عضلانی مانند گیرنده های پریوونتال در کنترل میودینامیکی گفتار نقش مهمی دارند .
1- انشعابات اولیه که معمولا به هر فیبر عضلانی یک انشعاب نوع اول وصل می شود این انشعابات که در قسمت مرکزی فیبر قرار داشته و معمولا بدور هر دو نوع فیبر عضلانی نوع اول و دوم بصورت مارپیچ حلقه می زند قطر آنها زیادتر بوده و قدرت هدایت عصبی آنها نیز بیشتر است .
2- انشعابات ثانویه این انشعابات عصبی معمولا به بیش از یک فیبر عضلانی متصل می شوند و اغلب بدور فیبرهای عضلانی نوع دوم می پیچند علیرغم اینکه بدور فیبرهای عضلانی نوع اول تابیده شده اند !
بر اثر وضعیت آناتومیکی انشعابات اولیه عصبی که در قسمت مرکزی یا غیر انقباضی فیبرعضلانی استقرار یافته اند . همچنین این انشعابات بیشتر به درجه کشش مرکزی و تغییرات کششی مربوط می شود . این دو نوع پاسخ استاتیکی و دینامیکی انشعابات نوع اول رل مهمی در کنترل تولید گفتار دارند . انشعابات ثانویه نیز همین نقش را با درجه کمتری دارند . ضمنا انشعاب دیگری از طریق یک نورون رابط به سمت عضلات آنتاگوئیست می رود . اظهار نظر شده است که در یک چنین قوس رفلکسی نیز از طریق اعصاب مغزی بطرف عضلات مسئول گفتار روانه می شود .این چین فعالیت رفلکسی به صورت اتوماتیک در مراکز پایین هماهنگ کننده مغزی یعنی مخچه صورت می گیرد . به علت اینکه ایمپالسهای اولیه از طریق فیبرهای قطور با سرعت هدایت سریع و تک سیناپسی به سمت نورون محرکه هدایت می شوند . قوس رفلکسی بسیار سریع عمل می کند . لذا چنین سرعت عملی برای کنترل حرکات سریع در تولید گفتار بسیار مهم می باشد .
توزیع منابع حسی د رحفره دهانی :
مطالعات نشان داده که گیرنده های حسی که راجع به آنها مطالبی بیان شده بطور یکنواختی د رحفره دهانی پخش نشده اند به عبارت دیگر از میزان توزیع گیرنده های حسی بخصوص لمس هر چه به عقب دهان پیش می رود کاسته می گردد. نوک زبان دارای بیشترین مقدار گیرنده های حسی اعم از لمس و فشار می باشد در ضمن توزیع دوکهای عضلانی در قسمتهای مختلف عضلات زبان نیز به یک اندازه نیست . همچنین در قسمت میانی و ثلث قدامی عضله طولی فوقانی زنان دوکهای بیشتری وجود دارد . و در قسمت میانی نزدیک به خط طرفی عضلات عرضی زبان دوکهای زیادتری ملاحظه می شود . به عبارت دیگر قسمتهایی از عضلات مربوط به گفتار که نقش بیشتری در ادای اصوات ظریف و تلفظات پیچیده مانند حرف ( س ) دارند دارای دوک عضلانی بیشتری می باشند . ضمنا دو سوم قدامی زبان در تلفیق دو حس لمس سطحی و عمقی از اهمیت ویژه ای برخوردارند . در تحقیقاتی که در اثر تحریک الکتریکی قشر مغز صورت گرفته دیده شده است که انتهای قدامی زبان و لب دچار انقباضاتی شبیه به انقباضات گفتاری شده است . لیکن در نیمه خلفی حفره دهانی چنین اتفاقی پیش نیامده و این قاعدتا بدلیل تامین حسی بیشتر است که نقش قسمت قدامی حفره دهانی را کنترل حرکات ظریف و تلفظ کلمات پیچیده ممکن می سازد .
هماهنگی حسی حرکتی :
اهمیت کنترل فیدبک حس در تولید گفتار :
این مطلب قابل توجه است که سیستم عصبی مرکزی چگونه از طریق سیستم حسی - حرکات را کنترل می نماید . در واقع هنوز بطور کامل اهمیت اثر فیدبکی بخش حسی برای کنترل و هماهنگی سیستم حرکتی شناخته نشده است . اما محققان نشان داده اند که یک ارتباط تنگاتنگ بین ایمپالسهای وارده از طریق فیبرهای حرکتی و پاسخهای مناسب و مساوی از محیط وجود دارد و به این صورت نیز منابع حسی یک اطلاعات مستمر از وضعیت و سرعت سیر ایمپالسها در ارگانهای صوتی را در اختیار سیستم عصبی مرکزی قرار داده و آنرا قادر به تلفیق اطلاعات وارده از گیرنده های مختلف عضو گفتاری میسازند .
انواع مختلف سیستم فیدبکی در گفتار :
دو مدار عمده سیستم فیدبکی حسی در گفتار وجود دارد یکی سیستم حس سطحی یا اکستروسپتیو و دیگر ی سیستم حس عمقی یا پروپریوسپتیو که هر دو در کنترل میو دینامیکی گفتار دخالت موثری دارند . بخش اول یعنی اکستروسپتیو شامل فیدبک شنوایی و فیدبک لمسی است . فیدبک شنوایی توسط ارتعاش هوا و انتقال آن از طریق استخوانچه های گوش و تبدیل آن به ایمپالسهای شنوایی است و فیدبک حسی نیز از طریق برخورد زبان با کام تامین می شود . بخش دوم مدار یعنی سیستم حسی عمقی از طریق کنترل میزان فشار در گیرنده های واقع در دوک عضلات و مفاصل مربوط سیستم گفتار اطلاعات را مخابره می کند .
سیستم لمس :
گیرنده های موجود در مدار لمسی آنطور که بیان شد شامل انشعابات آزاد و کپسول دار فیبرهای حسی است که در حفره دهانی پراکنده اند و عمدتا از طریق اعصاب مغزی انتقال می یابد و قبل از رسیدن به قشر مغز در طول تنه دماغی سیناپسهایی در مسیر آنها وجود دارد . اضافه بر سیستم قشری بیشتر الیاف آوران از حفره دهانی به طرف مخچه سرازیر می شوند که احتمالا مخچه را در عمل هماهنگی و کنترل سیستم حسی گفتار سهیم می سازند .
سیستم حس عمقی :
اعضای گیرنده ای که در سیستم صوتی مسئول عمل فیدبکی حس عمقی هستند د ردوک عضلات و مفاصل مربوط به گفتار مستقر بوده و نوع بخصوصی از جسمک بنام گلژی می باشند این گیرنده ها به عنوان یک سوپاپ اطمینان از کشش بیش از حد عضلات جلوگیری می کنند . فعالیت فیوز موتور صادره از قشر مغز نقش مهمی در کنترل میودینامیکی گفتار دارد و این اثر را از طریق تامین یک طول مناسب بطور انعکاسی برای عضلات مسئول گفتار بدون توجه به حالتهای موضعی آنها اعمال می کند .
اهمیت ارتباط فیدبکهای مختلف در تولید گفتار :
بعضی از فیدبکها از دیگر ی دارای اهمیت بیشتری هستند به عنوان مثال شنوایی از سایر زنجیره های فیدبکی مربوط به گفتار مانند حس عمقی و سطحی لمس مهمتر است در مورد نقش سایر سیستمها ی فیدبکی گفتار نیز تحقیقاتی شده است . در یک آزمایش بطور موقت توسط بی حس کنندهای موضعی مسیر شاخه مندیبولار عصب تریجمینال را بی حس نموده و بدین طریق حس قسمت عمده حفره دهانی و دو سوم قدامی زبان مختل می شود . د رضمن با اعمال اصواتی با دامنه بسیار بالا فیدبک شنوایی را نیز از کار می اندازند در نتیجه در اثر مسدود شدن کانال فیدبک لمس تغییرات فاحشی در آرتیکولاسیون یا تولید گفتار ایجاد می شود خصوصا در مورد اصوات فشار ی مثل س یا ز از کار انداختن فیدبک شنوایی نیز عموما باعث تغییراتی در شدت صوت فشار هوای حفره دهانی دیوریشن یا زمان تولید صوت و همچنین فرکانسهای اصلی می شود .
نتیجه اینکه گر چه ممکن است بعضی از فیدبکها از دیگری مهمتر باشد اما بهتر است بگوییم که اهمیت هر یک از فیدبکهای حسی بستگی به نوع آرتیکولاسیون دارد مثلا در تولید اصواتی که احتیاج به تماس عناصر تولید ی گفتار مثل تماس زبان با کام یا زبان با استخوا ن آلوئولار یا لثه دارد فیدبک لمسی دارای اهمیت بیشتری است و یا در مورد ایجاد اصواتی که در آنها عناصر تولید ی گفتار با هم در تماس نیستند ممکن است فیدبکهای شنوایی و یا پروپرسپتیو بیشتر مورد استفاده قرار گیرند .
پیش تنظیمی یا نقش منابع حسی د رپیشگیری از خطای تولید گفتار :
سیستم اعصاب شخصی که در حال سخن گفتن است مرتبا می بایستی از مکانیزمهای فیدبی مختلف باتمام ظرفیت استفاده کند که به نحو مناسب به سرعت و بطور دائم درستی و صحت انجام تلفظات خواسته شده و آنچه دارد بیان می شود - رخ می دهد - یک سیستم هشدار دهنده به سرعت جهت تصحیح عمل میودینامیکی وارد کارد شده تا خطا یا لغزش زبان را جبران کند . ارتباطات و اقدامات عصبی مربوط به این اعمال قبل از انجام آنها به جریان می افتد . زمانی که شخص در حال بیان مطلبی است که مکانیزم آن از پیش تهیه شده لیکن سیستم هشدار دهنده مراکز فوقانی قادر به کنترل خطای احتمالی تلفظات ناخواسته نیست و به جای آن سعی دارد از حرکات شلاقی یا تاکیدی دستها به منظور تسهیل و تصحیح گفتار خویش استفاده نماید . تمامی این حرکات از شروع تا اتمام زمان کمتری نسبت به تحریکات لمس و حس عمقی صرف می کند . ارتباط عصبی منابع حسی نیز مانند آنچه در مورد منابع حرکتی بیان شد از قبل در تنظیم پروسه گفتار نقش دارند .این چنین مدار پیش تنظیمی نه تنها در سهولت هشدار دهنده دخالت دارد بلکه توسط آن سیکل بسته کنترل فیدبکی حسی نیز تسهیل می شود . این سیکل مسدود همچنین می تواند توسط عمل گیرنده های دوک عضلانی نیز تسهیل شود . چنین دخالتی از سوی گیرنده های دوک عضلانی یا ماسل اسپیندل ها سیستم مرکزی اعصاب را قادر می سازد بدون اینکه منتظر رسیدن یا بازگشت پیامها و اطلاعاتی از سیستم حسی باشد کنترل حرکات مربوط به گفتار را تثبیت می نماید .
Holmes در سال 1917 به توصیف مبسوطی از اختلالات کنترل عضلانی گفتار متعاقب ضایعات مخچه پرداخت و به این دید رسید که مخچه در تولید حرکتی گفتار نقش مهمی را به عهده دارد.
او ویژگیهای گفتار متعاقب ضایعات مخچه را اینگونه توصیف کرد:
کند، منوتون یا یکنواخت، بریده بریده (staccato)، مقطّع (scanned)، نامشخص، به میزان محسوسی نامنظم، لرزان، انفجاری، غیردقیق و سخت.
Darley و همکارانش (1975) این تغییرات بوجود آمده در تولید و آواسازی را در مقوله ی خاصی به نام دیزآرتری آتاکسیک طبقه بندی کردند و علائم بالینی آن را اینگونه توصیف کردند:
تولید غیردقیق همخوانها و واکه ها، به همریختگیهای نامنظم تولید صداها، تکیه ی بیش از حد و یکنواخت، و کیفیت صوتی خشن. بسیاری از محققین بعد از Holmes نیز نتیجه گرفتند که در دیزآرتری آتاکسیک، محل ضایعه در یک یا هر دو نیمکره ی مخچه قرار دارد. با وجود این، مطالعات جدیدتر که محل ضایعات مخچه در ناهنجاریهای حرکتی گفتار را مورد مطالعه قرار داده اند نشان داده اند که در اغلب موارد، دیزآرتری وقتی اتفاق میافتد که ضایعه در ناحیه ی ورمیس فوقانی-قدامی یا در حوالی ورمیس وجود داشته باشد (Lechtenberg و Gilman، 1978؛ Amarenco، Chevrie-Muller، Roullet و Bousser، 1991؛ Amarenco، Roullet، Goujon، Cheron، Hauw، Bousser، 1991؛ Ackermann، Vogel، Petersen و Poremba، 1992؛ Barth، Bogousslavsky و Regli، 1993). به علاوه، Lechtenberg و Gilman (1978) و Amarenco و همکاران (1991) نشان دادند که دیزآرتری بیشتر در نتیجه ی ضایعات نیمه ی چپ مخچه بوجود میآیند تا نیمه ی راست. این اثر برتری طرفی، در اکثر مطالعاتی که از تصویربرداری عملکردی مغز به روش PET و fMRI بهره گرفته اند نیز تأیید شد (برای مرور این تحقیقات، رجوع شود به Fiez و Raichle، 1997). آپراکسی گفتار شامل نقصی انتخابی در حرکات گفتار است که متعاقب آن، فرد نمیتواند دانش آواشناختی خود را به درستی و به سهولت به فرمانهای کلامی-حرکتی تبدیل کند (Lebrun، 1990؛ Rosenbek، 1999). ویژگیهای این حالت مرضی عبارت است:
خطاهای تولیدی بی ثبات، تغییرات آوایی در تولید واکه ها و همخوانها، تولید با حرکات کورمال اندامهای تولیدی شامل خطاهای مداوم، بلندی یکنواخت صدا، ناهنجاری در نوای گفتار، تولید کند، گفتار مقطّع، و لحظاتی از گفتار روان.
این اختلال، اختلال در برنامه ریزی و هماهنگی در تولید است. Dronkers (1996) اخیراً جایگاه آناتومیکی مهم این اختلال را در شکنج پیش مرکزی اینسولای غالب زبانی، درست در جلوی شیار مرکزی اینسولار تعیین کرد. آپراکسی گفتار از نظر تاریخچه ی واژگانی با دیزآرتری آتاکسیک شباهتهای عمده ای دارد. قبلاً آپراکسی گفتار، آفازی آتاکسیک (ataxic aphasia) و دیزآرتری کرتیکال (cortical dysarthria) نیز نامیده شده است. به نظر میرسد این اصطلاحات بیانگر هماهنگی عملکردی نزدیکی است که بین مناطقی از نیمکره ی غالب مغز و نیمکره ی راست مخچه وجود دارد. مطالعه ای که توسط Marie¨n و همکارانش (2001) انجام شد، این فرضیه را تأیید میکند. Mari¨en P. و همکاران (2001) اظهار داشتند که شواهد بیشتر مربوط به نقش نسبی مخچه ی راست در بروز علائم آپراکسی گفتار، اخیراً در دو مشاهده ی فردی از آپراکسی گفتار خالص و ثابت (غیرزودگذر) بدست آمد. در هر دوی این بیماران، ضایعات موضعی قدامی-اُپرکولار ِ نیمکره ی غالب زبانی وجود داشت و برای گرفتن اسکن از مغزشان، از روش SPECT استفاده شد و نتایج نشان داد که دیاسکیسیس متقاطع مخچه ای وجود دارد. به نظر میرسد که این یافته ها نشان میدهند پدیده ی دیاسکیسیس مربوطه که نیمکره ی راست مخچه را درگیر میکند ممکن است عامل مهمّی در آپراکسی گفتار باشد. برای مشخص کردن نقش نیمکره ی راست مخچه در بروز علائم بالینی آپراکسی گفتار، لازم است مطالعات دیگری نیز در آینده انجام شوند که روی مقایسه ی بین آپراکسی گفتار و دیزآرتری آتاکسیک متعاقب ضایعات مخچه ی راست متمرکز شده اند. برخی از محققین ضمن بررسی داده های تصویربرداری عملکردی از سیستم عصبی بیماران نشان دادند که مخچه میتواند در اختلالات برنامه ریزی حرکتی گفتار نیز نقش داشته باشد (Mari¨en و همکاران 2006، Hayter, A.L و همکارانش، 2007، Silveri و همکاران، 1998، Zettin و همکاران 1997، Murphy و همکاران، 1997). در طی دو دهه ی گذشته، شواهد به دست آمده در علم عصب شناسی باعث بوجود آمدن این دیدگاه شده است که نقش مخچه ی انسان در عملکردهای مختلف سیستم عصبی بسیار وسیعتر از آن است که پیش از این پذیرفته شده بود. در نتیجه، مفهوم "شناخت مخچه ای" (`cerebellar cognition') پا به عرصه ی ادبیات عصب شناسی گذاشت. شواهد بدست آمده در مطالعات مختلف حاکی از آن است که مخچه علاوه بر نقشی که در اجرای جنبه ی حرکتی گفتار دارد، در پردازش زبان در سطحی بالاتر از تولید گفتار نیز نقش دارد. برخی از این مطالعات از تصویربرداری از مغز استفاده کرده اند و برخی نیز به مطالعه ی رفتار افرادی پرداخته اند که دارای مغز آسیب دیدهای هستند. تحقیقات جدید نشان میدهد که مخچه در جنبه های غیرحرکتی زبان دخالت دارد که برخی از آنها عبارتند از:
Petersen و همکاران (1988، 1989) نتایج بدست آمده از تحقیقی را گزارش کردند (Leiner، 1986) که در آن از PET استفاده شده بود؛ و شواهد اوّلیّه ای را بدست آوردند مبنی بر اینکه مخچه در جنبه های غیرحرکتی زبان دخالت دارد .سیلور و همکارانش (1994)، برای اولین بار گزارش کردند که بین آسیب موضعی مخچه ی راست و علائم دستورپریشی (agrammatic symptoms) رابطه ی ثابتی وجود دارد. پس از سیلور و همکارانش (1994)، شواهد زیادی مبنی بر وجود آفازی مخچه ای گزارش شده است (Marie¨n و همکاران، 1996، 2000؛ Zettin و همکاران، 1997؛ Gasparini و همکاران، 1999؛ Riva، 1998؛ Fabbro و همکاران، 2000؛ Riva and Giorgi و همکاران، 2000؛ و همکاران، 1999؛ Hassid، 1995). Schmahmann و همکاران (1998، 1999 و 2000) به شواهدی دست یافتند که حاکی از وجود حداقل سه منطقه ی عملکردی مجزا در مخچه بود. این مناطق عبارتند از:
1- مخچه ی حسی حرکتی (sensorimotor cerebellum)
2 "مخچه ی شناختی" (‘‘cognitive cerebellum’’)
3- "مخچه ی لیمبیک" (‘‘limbic cerebellum’’).
شواهد بالینی و تجربی زیادی نیز وجود دارند که به نظر میرسد به استناد آنها میتوان ناحیه ی چهارمی را نیز در ارتباط زبان تعیین کرد و آن را "مخچه ی زبانی دارای برتری طرفی" (‘‘lateralized linguistic cerebellum’’) نامید (Marien و همکاران، 2001) که در طرف راست قرار دارد. بین این قسمت و نیمکره ی غالب زبانی در سمت مقابل (چپ) مغز روابط آناتومیکی و عملکردی وجود دارد (Marien و همکاران، 2001). به علاوه، تحقیقات زیادی وجود دارند که نشان میدهند در نقش زبانی مخچه، نوعی برتری طرفی نیز وجود دارد (Ackermann و همکاران، 1996؛ Silveri و همکاران، 1999؛ Petersen و همکاران، 1988، 1989؛ Klein و همکاران، 1995؛ Buckner و همکاران، 1995؛ Fiez و همکاران، 1992؛ Leggio و همکاران، 1995؛ Silveri و همکاران، 1994؛ Zettin و همکاران، 1997؛ Marien و همکاران، 1996، 2000؛ Riva و همکاران، 1998؛ Gasparini و همکاران، 1999؛ Fabbro و همکاران، 2000؛ Riva و Giorgi، 2000؛ Booth, J. R.، و همکاران 2007؛ Frank, B. و همکاران، 2007) Connor L. T. (2006) نشان داد که فعالیت مخچه میتواند در فرآیند بهبودی بیماران مبتلا به آفازی نقش مهمّی را ایفا کند. .Baddeley AD (1992)، Ackermann H. و همکاران (2004)، Justus T. و همکاران (2005) و Hayter A. L. و همکاران (2007) نیز نشان دادند که مخچه در فرآیند حافظه ی فعال نیز نقش دارد.
اختلال در آواسازی و تولید گفتار در ضایعات مخچه نوشته شده توسط : لیلا قلیچی، یونس امیری شوکی مریم ترامشلو
در اینجا باید ذكر شود كه مساله تشخیص افتراقی مطرح نیست بلكه همرویداد بودن این دو پدیده و توام بودن این دو با هم باید در نظر گرفته شوند.
در بیماران آپراكسی گفتار تفاوت قابل ملاحظه ای در عملكرد فرد حین گفتار ارادی در مقابل تكالیف گفتاری غیر ارادی دیده می شود. در طی گفتار ارادی آسیب نواخت و تقلا ها و اشكالات تولیدی بسیار شدید است. فرد آپراكسیك ممكن است شعارش یا گفتن روز های هفته را كه یك گفتار اتوماتیك است به راحتی انجام دهد ،اما همان كلمات را هنگام تكرار با خطاهای تولیدی و درنگ و تقلا انجام دهد. پارامتر های دیگری كه عملكرد فرد آپراكسیك را تحت تاثیر قرار می دهد شامل : طول گفته و پیچیدگی محرك و مقوله دستوری كلمه است. در واقع گویندگان آپراكسیك از اختلال در برنامه ریزی متوالی حركات رنج می برند.
مختصات كلینیكی آپراكسی گفتار را می توان به این ترتیب خلاصه كرد:
1-حركات تولیدی پر تقلا همچنین كوشش و خطا و كورمال كردن و تلاش برای اصلاح خود .
2-اختلال در نواخت
3-بی ثباتی خطاهای تولیدی در تلاش های مكرر برای تولید گفته .
ارزیابی علائم همراه در بیماران بروكا :
ضایعاتی كه آفازی را ایجاد می كنند اغلب وسیع هستند بنابراین تعجب آور نیست كه آفازی ت.وام با سایر مشكلات ارتباطی ، حركتی و حسی رخ می دهد.
از آنجائیكه ضایعات ایجاد كننده آفازی بروكا الیاف مركز قشر مجاور و الیاف عمیق مجاور را نیز صدمه می رسانند، بنابراین همواره نیمه فلجی طرف مقابل دیده می شود ، همچنین آپراكسی گفتار و دیزآرتری خفیف نیز دیده می شود. لازم به ذكر است كه دیز آرتری شدید و دیس فازی شدید ناشی از ضایعات دو طرفه هستند. بنابراین در بیمار آفازی بروكا دیزآرتری شدید دیده نمی شود.این بیماران ممكن است در بلع مشكلاتی داشته باشند كه خطر آسپیره كردن مواد غذایی را افزایش می دهد.
گفتار درمانگر باید قبل از هرگونه آزمون رسمی زبان به دقت مراجع خود را مورد مشاهده قرار دهد و وضعیت های حركتی و رفتار مربوطه را یادداشت كند. فرد دارای آفازی بروكا ممكن است با ویلچر مراجعه كند. دست راست ممكن است در بند محافظتی باشد.شانه راست او ممكن است افتناده باشد. چین لبی- بینی ممكن است مسطح شده باشد ،یا علائم دیگری از ضعف ضعف عضلانی سمت راست صورت ،ضعف چهره ای آشكار ، آبریزش ، ناتوانی در راه رفتن همگی به مرور زمان كاهش می یابد. باید بدانیم كه بیمار ورنیكه حتی در اولین روز های ناخوشی نیز هیچ گونه علائم جسمانی آشكاری ندارد.
کنش پریشی اختلالی است در اجرای ارادی حرکات هدفمند که به واسطه ضرب یا نا هماهنگی حرکتی در عضلات مربوط توجیه نمی شود و در اثر آسیب در انگیزش – توجه یا درک دستورات – به وجود نمی آید. آپراکسی زمانی بارز می شود بیمار در انجام یک حرکت به طور مناسب و بر اساس دستور کلامی شکست می خورد .اگر چه سایر روش های استخراج حرکت نظیر تقلید کردن نیز ممکن است همین اشکال را نشان دهد . برای مثال هنگامی که از بیمار بخواهیم که کاربرد یک شی واقعی یا تصویر آن را نمایش دهد یا حرکات آزمونگر را تقلید کند با مشکل رو به رو می شود. اما همین حرکات در زندگی واقعی فرد به خوبی انجام می شود. مثلا بیماری که نمی تواند کار برد یک چکش را نمایش دهد می تواند در زندگی واقعی چکش را به کار برد ،یا کسی که نمی تواند کبریت را فوت کند در زندگی واقعی این کار را انجام می دهد. به همین دلیل است که بیمار یا خانواده او به ندرت از وجود چنین اختلالی شکایت می کنند.زیرااین اختلال در زندگی واقعی نمودی ندارد.(باید بدانیم که در خیلی از وقایع زندگی که نیازمند همکاری و شرکت فعال بیمار باشد مشکلات بارزی نشان داده می شود.) آپراکسی اجرای ارادی حرکات بی معنی را نیز که توسط درمانگر مدل سازی می شود و بیمار باید بتواند تقلی کند تحت تاثیر قرار می دهد.
طبقه بندی کنش پریشی بر اساس دیدگاه لیپمن :
1- آپراکسی حرکتی اندام (Limb kinetic Apraxia):این اختلال به شکل خام حرکتی (clumsiness) یا نا توانی در تغییر وضعیت دست ها برای اجرای حرکات ساده می باشد. مثلا برداشتن یک شی ساده یا انجام دستور های ساده. از آنجایی که تشخیص این نوع آپراکسی از اختلال اولیه هماهنگی حرکتی بسیار مشکل است نویسندگان کلی از این نوع آپراکسی نام می برند. 2-آپراکسی ایده ای –حرکتی : (Ideomotor Apraxia) : بیشتر کاربرد های آپراکسی در حال حاضر دلالت دارد بر آپراکسی ایده ای –حرکتی که توسط لیپمن مطرح شد. در اینجا حرکات مقدماتی به طور مناسب همانگ می شود اما برنامه حرکتی برای فعالیت مورد نظر وجود ندارد یا به طور نا مناسبی فرمول و یا با حرکات داخلی بیمار ارتباط کمی دارد. برای مثال به بیمار می گوییم دندان هایت را چگونه مسواک می کنی و پاسخ او این است که با انگشتانش لبهایش را لمس می کند. در این نوع آپراکسی هر جا که یک ایده ارائه شده و یا یک دستور کلامی باید به حرکت تبدیل شود مشکل بیمار نشان داده می شود.
3-آپراکسی ایده ای(ideational) : بیشتر .... آپراکسی ایده ای را این گونه تعریف می کنند : اختلالی در حرکات متوالی پیچیده که در آن عناصر انفرادی حرکات دارای تسهیل عادی هستند.اما توالی آنها مختل می شود. آپراکسی ایده ای را معمولا با شی واقعی آزمایش می کنیم. مثلا بیمار را وادار می کنیم یک نامه را تا کرده و در پاکت قرار دهدفآن را مهر و موم کرده و تمبر بچسباند . بیمار مبتلا به آپراکسی ایده ای ممکن است تمبر را به نامه متصل کند و پاکت را در داخل تای کاغذ قرار دهد . تاریخچه استفاده از این اصطلاح در سوابق کلینیکی نشان نشان داد که از این اصطلاح در رابطه با کاربرد نادرست یک شی منفرد خیلی استفاده می شود. مثلا بیماری که سعی می کند با کلید سرش را شانه کند. گروهی از بیماران دارای ضایعه مغزی چپ در دو نوع تکلیف که شامل کاربرد ....و کاربرد یک شی بود مورد آزمایش قرارگرفتند. مثلا بازکردن یک قفل با استفاده از کلید و با استفاده از یک کلید نتایج نشان داد که بیماران در هر دو نوع تکالیف مشکل نشان دادند.
4-آپراکسی دهانی –چهره ای :(Buccofacial):در اینجا نا توانی در انجام حرکات چهره و دستگاه تنفس فوقانی مشاهده می شود . نوع حرکات مبتلا شامل لیسیدن لبها فنمایش فوت کردن ،سرفه کردن ،بلعیدن و مکیدن با نی میباشد. آپراکسی دهانی –چهره ای به طور شایع در بیماران بروکا روی می دهد . عملکرد نرمال در این حرکات در محیط حقیقی زندگی بیمار دیده می شود . مثلا بیمار می تواندکبریت را فوت کند.
5-آپراکسی گفتار :این آپراکسی مستقیما جزء طبقه بندی لیپمن نمی باشد اما یک پدیده بالینی تایید شده می باشد، که معمولا در آفازی بروکا دیده می شود.در این نوع آپراکسی بیمار ممکن است بتواند حرکات دهانی را تقلید کند اما همین حرکات را برای ادای واج ها یا هجاهای گفتاری نتواند بکار ببرد.علائم این آپراکسی در بخش دیگری به دقت گفته خواهد شد.
6-آپراکسی(Callosal) یا یکطرفه : این اختلال عملکرد دست چپ در اثر ضایعه وارد برالیاف قسمت قدامی کارپوس کالوزوم (جسم پینه ای) را تحت تاثیر قرار می دهد و دست راست آپراکسیک نمی شود.(ضایعه در آپراکسی یکطرفه و علائم دو طرفه است.).
مشخصات آپراکسی گفتار
وربر و همکارانش (1982) عقیده دارند که خصوصیات زیر بطور گروهی در فرد کنش پریشی صدق می کند ولی در یک فرد کنش پریشی همیشه این موارد دیده نمی شود. الف) صدا های بی واک بیشتر جانشین صدا های واکدار می شوند. ب)خطاهای انتظاری :یعنی تولید یم صدا قبل از رسیدن به آن صدا در کلمه یا عبارت مثل thooth brush به جای tooth brush معمولا بیشتر از خطاهای دیگر نظیر تکرار نابجا یا خطا های جابجایی هستند. ج) خطا های همخوان متداول تر از خطا های واکه ای هستند. دارلی آرنسون ، برون 1975 کنش پریشی گفتار را این طور تعریف می کنند : کنش پریشی اصطلاحی عمومی است که به آسیب های اکتسابی در بوجود آوردن حرکات متوالی هدفمند در تولید گفتار مربوط می شود بدون آنکه ضعف یا فلجی عظلانی وجود داشته باشد. در اینجا با توجه به دیدگاه و تعاریف ارائه شده قبلی یکی از جامعترین جداول مختصات تولیدی در کنش پریشی گفتار ذکر می گردد . این مختصات شامل موارد زیر می باشد: الف)جانشینی ،خرابگویی ،حذف، اضافه وتکرار های ادراک شده از سوی درمانگر خطاهای جانشینی از سایر خطا ها بیشتر ادراک می شود در صورتیکه بسیاری از جانشینی ها ممکن است واقعا منعکس کننده خرابگویی باشند و این زمانی روشن می شود که از آوا نویسی تفصیلی استفاده کنیم. ب) بسامد جانشینی های ادراک شده به ترتیب ذیل است: جایگاه > شیوه تولید >واکداری > خیشومی > دهانی ج) همخوان های دولبی و زبانی-لثوی کمتر از سایر جایگاه های تولید در معرض خطا هستند. د) انسدادی- سایشیها و سایشی ها بیشتر از سایر شیوه های تولید در معرض خطا ها هستند. ه ) برخی و نه بیشتر جانشینی های ادراک شده پیش آیند و یا پس آیند هستند ،(Nanana/Banana) ، برخی تکراری هستند (Popado/Potato) و بعضی جابجایی هستند (Dofter ducky /Doctor duffy) . و)خوشه های همخوانی بیشتر از همخوان های منفرد هستند. ر)در این اختلال خطای خرابگویی واکه ها نیز رخ می دهد . تاگر بسامد خطای واکه و همخوان متفاوت باشد ، خطاهای همخوان عموما پر بسامد هستند. ح) جانشینی همخوان گاهی بصورت پیچیده تر شدن و نه ساده تر شدن صداهای هدف ادراک می شوند و این درحالی است که خرابگویی ها و جانشینی های ادراک شده به مختصه های صدای هدف نزدیک تر هستند. ط)موقعیت صدا در داخل کلمه ممکن است بربسامد خطا تاثیری نداشته باشد ، اما زمانیکه تاثیر دارد موقعیت آغازین مشکلترین موقعیت است. بخصوص اگر تاخیر در آغاز کردن و کورمالی کردن برای یافتن موقعیت های تولید در فهرست مختصه های خطا قرار گیرد. ی ) میزان خطا برای کلمات با معنی بیشتر از کلمت بی معنی است. ک ) میزان خطاها با افزایش طول کلمه افزایش می یابد ،میزان خطا وقتی که جایگاه های متوالی تولید فاصله بیشتری دارند افزایش می یابد. ل ) میزان خطا برای صدا های کم بسامد بیشر است. م ) میزان خطا برای گفته های ارادی وهدفمند بیشتر از گفته ای خود مدار و واکنشی است. ن ) خطا ها بی ثبات هستند. صدا های یکسان همیشه به خط د نمی شوند و انواع خطا در گفته های خاص همواره یکسان نیست. س ) خطا ها در گفته های تقلیدی و خود به خودی نیز روی می دهد ، خطا های تقلید عموما بیشتر از خطا های گفتار خود به خودی نیستند.(در تولید قابل مقایسه ) ع )گویندگان کنش پریشی اغلب از خطا های تولید آگاهند ، گاهی می توانند این خطا ها را پیشبینی کنند و گاهی سعی در اصلاح آنان دارند. افرادی چون دارلی ،ارنسون ، برون 1969 ، کنش پریشی را یک اختلال در برنامه ریزی و توالی حرکات گفتاری می دانند . آنان به طور صریح کنش پریشی را یک اختلال حرکتی گفتار و زبان تعریف می کنند.این مفهوم برای نویسندگان دیگر قانع کننده نمی باشد ، آنها یاد آور می شوند کنش پریشی به ندرت به تنهایی و جدا از زبان پریشی اتفاق می افتد. همانمطوریکه بیماران زبان پریش کلمه ای را جایگزین کلمه دیگر می کنند افراد کنش پریش هم صدایی را جایگزین صدای دیگر میکنند. توالی صدا های گفتاری در کنش پریشی گفتار صدمه می بیند. همانطوریکه احتمالا توالی کلمات و واج ها در زبان پریشی آسیب می بیند . مشکل اصلی افراد زبان پریشی که در افراد کنش پریشهم دیده می شود مربوط به انتخاب واجهاست. مارتین (1974) اصطلاح کنش پریشی گفتار را رد می کند. بخاطر نقص حرکتی خالصی که نشان می دهد و آنرا به عنوان یک آسیب زبان پریشی آواشناختی می داند. کلمه آواشناختی برای اشاره به جنبه گفتاری در نظر گرفته شده که متخصصین زبان پریش آنرا برای تمییز از اختلالات تولیدی دیگر همچون گفتار فلجی به کار می برند. از آنجایی که ما کنش پریشی را یک ناتوانی حرکتی یا زبانی خالص در نظر گرفتیم با این حال روانی گفتار شاید در حد متوسط و کامل در کنش پریشی شدید آسیب ببیند. انتقال بین قطعه های صدا و هجا ها کند بوده و با زحمت صورت می گیرد. الگو های نواختی احتمالا تغیر کرده و دامنه زیر و بمی تغییر یافته و یا تا حدودی بسته به شدت اختلال آسیب ببیند.
سیگنال گفتاری به دو صورت بازنمایی میشود:1) بازنمایی در واحد زمان که همان شکل موج است. در این بازنمایی ما میتوانیم خود شکل موج، دوره تناوب آن، پریودیک یا غیرپریودیک بودن شکل موج و آشفتگیها را مشاهده کنیم. 2) بازنمایی در واحد فرکانس: این نوع بازنمایی همان کاری است که اسپکتروگرافی انجام میدهد و یک تصویر سه بعدی برای ما فراهم میکند. در این نوع بازنمایی ما هم فرمنتها و هم هارمونیکها را میتوانیم بخوبی مشاهده کنیم.
طیف نگار برای ما یک طیف نگاشت ایجاد میکند که یک نمایش گرافیکی از انرژی اجزا فرکانسی سیگنال گفتاری است. به طور قراردادی، زمان روی محور x، فرکانس روی محور yو انرژی یا دامنه سیگنال روی محور zنمایش داده میشود.
انرژی معمولا با خطوط عمودی تیره نمایش داده میشود که هرجه تیرهتر باشد، به معنای وحود انرژی بیشتر میباشد.
اسپکتروگرافی بر پایه تئوری Fourier میباشد که میگوید همه امواج پریودیک قابلیت تجزیه شدن به امواج سینوسی با دامنههای متفاوت میباشند که فرکانسهای آنها با یکدیگر نسبت صحیحی دارند. Fourier analysisفرایندی است که یک موج پیچیده را به موجهای سینوسی ساده تبدیل میکند.
* Narrowband and Wideband spectrogram:
همانطور که میدانید رابطه بین زمان و فرکانس عکس است و در حالیکه F=1/tعکس آن t=1/Fنیط صحیح میباشد. اسپکتروگرام ممکن است اطلاعاتی در مورد ساختارهای هارمونیکی منبع سیگنال و یا اطلاعاتی در مورد ویژگیهای تشدیدی مجرای صوتی بدهد. هر دوی این مجموعه از اطلاعات، نمیتوانند به طور همزمان نمایش داده شوند، چونکه همانطور که ذکر شد زمان و فرکانس عکس هم هستند.
زمانیکه اطلاعات فرکانسی و یا زمانی نمایش داده میشوند، این جزئیات به frequency resolution (شفافیت فرکانسی) و یا time resolution( شفافیت زمانی) ارجاع داده میشود. Resolution به معنایFilter bandwidthتوصیف میشود. حال به توصیف انواع اسپکتروگرام میپردازیم:
* Wideband spectrogram:
دارای پهناد باند زیادی است که تعدادی فرکانس را در یک زمان عبور میدهد و به همین خاطر فرکانسهای خروجی از آن قابل تمایز از یکدیگر نیستند.
از دیگر ویژگیهای ان میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
1- frequency resolutionضعیفی دارد
2- time resolutionخوب است.
3- در آن هارمونیکها با هم ترکیب میشوند و از یکدیگر قابل تمایز نیستند.
4- ساختار فرمنتی را به خوبی نشان میدهد.
5- میتوان در آن پاالسهای حنجره را مشاهده کرد.
* Narrowband spectrogram:
دارای پهنای باند کمی میباشد و تنها یک فرکانس را در واحد زمان از آن عبور میکند، بهمین خاطر در خروجی آن همه فرکانسها از یکدیگر از یکدیگر قابل تمایز هستند. از دیگر ویژگیهای آن میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
1- frequency resolutionخوبی دارد.
2- time resolutionضعیف است(زمان زیادی برای فیلتر کردن گفتار نیاز دارد).
3- در آن هارمونیکها از یکدیگر قابل تمایز اند.
4- ساختار فرمنتی را به خوبی نشان نمیدهد.
5- نمیتوان در آن پاالسهای حنجره را مشاهده کرد.
* ایجاد اسپکتروگرافی گفتار:
1- Direct (speech) Translator:
از ابزارهایی که میتوانند با استفاده از فیلنرها یک تصویر سه بعدی ایجاد کنند Direct (speech) Translatorمیباشد. این ابزار دوازده فیلتر آنالیز کننده را بکار میبرد که هرکدام دارای پهنای باند Hz300 میباشد که کل محدودهی فرکانسی تحت پوشش آن Hz3600 میباشد. هر فیلتر با یک لامپ کوچک ارتباط دارد زمانیکه هر کدام یک از این لامپها روشن میشود، یک نمودار از روشنایی بر روی نوار متحرک از فسفروسنت تولید میشود. هر چه شدت خروجی فیلتر بیشتر باشد، نور تولید شده بوسیله لامپ مرتبط با فیلتر بیشتر خواهد بود و اثر آن روی نوار فسفرسنت بیشتر خواهد بود. بنابراین درجات محتلف روشنایی برای ایجاد یک نمایش سه بعدی فراهم میشود.
باندهای با فرکانس پایین در پایین، و باندهای با فرکانس بالا در بالای آن قرار میگیرند. تونایی این ابزار به تعداد فیلترها محدود میشود. و به عبارت دیکر براد محدودهی فرکانسی بیش از Hz3000، لازم است که هر فیلتر یک یک باند پهن داشته باشد، که در غیر این صورت بخشی از جزئیات از دست داده میشود. به عبارت دیگر کاهش پهنای باند فیلترها، منجر به کاهش محدودهی فرکانسی نمایش داده میشود.
2- sonagraph:
در اینجا یک جمله کوتاه برای انالیز کردن روی یک نوار ضبط میشود، سپس چندین بار پخش میشود و سپس گفتار وارد یک فیلتر میشود، فرکانس مرکزی فیلتر (فرکانسی که در میانه باند فرکانسی قرار دارد) به تدریج به سمت بالا حرکت میکند. نا زمانیکه حداکثر فرکانس بدست آید. در این شیوه ، از یک فیلتر برای ایجاد مجموعه بزرگی از فیلترها استفاده میشود.
خروجی فیلتر به یک قلم سوزنی وصل است که به یک صفحهی کاغذی حساس به الکتریسیته ارتباط دارد، که روی یک بخش استوانهای مانندی قرار دارد. این استوانه به همراه نوار ضبط شده میچرخد. خروجی قویتر از فیلتر، اثرات تیرهتری روی کاغذ ایجاد میکند. هنگامیکه فرکانس مرکزی فیلتر به سمت بالا حرکت میکند، قلم سوزنی هم از پایین به بالای کاغذ منتقل میشود. در این شیوه، اثرات خروجی از تکرار مجموعهها روی یکدیگر ضبط میشوند. در مورد sonagraph، انچه روی کاغذ ثبت میشود، دائمی بوده در حالیکه در Direct (speech) Translatorیک نمایش موقتی روی نوار فسفری ایجاد میشود. در اینجا شدت در ارتباط با تیرگی است.
3- Digital Methods:
با پیشرفت تکنولوژی این امکان بوجود آمد که از کامپیوترها برای تعیین خروجی فیلترها استفاده شود، بنابراین زمان زیادی برای ایجاد فیلترهای واقعی نیاز نبود، این باعث شد که این شیوه انعطاف پذیرتر شود و به کاربر فرصت انتخاب محدودهی فرکانسی و طول موقتی هر اسپکتروگرام را بدهد.
* ویژگیهای اسپکتروگرام واکهها:
برای اینکه یک واکه ایجاد شود باید یک درجهی کوچکی از تنگی مجرای صوتی در مکانهای مختلف در طول مجرای صوتی رخ دهد. جایگاه تنگی و درجه آن میتواند برای تشخیص خروچی آکوستیک واکهها بکار برده شود.تنگی در مجرای صوتی بوسیلهی حرکات زبان، لب، فک و همچنین انقباض دیوارههای حلق رخ میدهد.
پس شکل مجرای صوتی، سازههای فرکانسی را مشخص میکند و اینکه روابط بین سازههای فرکانسی، یک نمایش آکوستیکی از واکهها برای ما فراهم میکند. اما پوسچر مجرای صوتی خیلی پیچیدهتر از توصیف سادهی ارتفاع و پیشروی زبان است ( که در گذشته برای توصیف واکهها به کاربرده میشد) پس بهتر است در بررسی واکهها از روابط بین سازههای فرکانسی استفاده کرد. که در زیر به توصیف دقیقتر ارتباط بین حرکات اندامهای تولیدی و سازههای فرکانسی میپردازیم:
F1، ارتباط معکوسی با ارتفاع واکه دارد. این بدان معنی است که هنگامیکه واکه بازتر میشود، F1افزایش مییابد. که این ویژگیها برای هر دوی واکههای خلفی و قدامی است. بنابراین F1اثر معکوسی روی درک ارتفاع واکه دارد. ارتباط F2و ارتفاع واکه از قطعیت کمتری برخوردار است. برای واکههای قدامی F2، هنگامیکه واکه باز میشود، کاهش مییابد. برای واکههای خلفی، ارتباط واضحی دیده نمیشود.
در مورد پیشروی واکه، زمانیکه واکه از خلف به قدام حرکت میکند، بطور کلی F2افزایش مییابد، اما این نکته همیشگی و ثابت نیست. و همانطورکه گفتیم گردی لبها باعث کاهش همه فرمنتها میشود. محتملتر این است که درک پیشروی واکه یک عملکرد از هر دوی F1و F2است. هرگاه F1و F2به سمت یکدیگر حرکت کنند، درک واکه به عنوان یک واکه خلفی بیشتر میشود.
پس بطور خلاصه میتوان ویژگیهای اسپکتروگرام واکهها را به این شکل بیان کرد:
1- اختلاف میان واکه های مختلف را، اختلاف بین دوفرمنت اول (f1 ,f2)مشخص می کند
2- هنگام تولید واکه ها دو حفره تشدید کننده صوتی توسط زبان ایجاد می شود
3- حفره پشتی زبان با f1در ارتباط است
4- حفره جلویی زبان با f2در ارتباط است
5- هرچه حفره جلویی زبان کوچکتر باشد f2بیشتر است
در واکههای خلفی و قدامی :
1- F1ارتباط دارد با ارتفاع واکه (vowel height)یا برخاستگی زبان
2- هرچه ارتفاع واکه کمتر(دهان بازتر) درنتیجه f1بیشتر
3- ارتباط f2با ارتفاع واکه های خلفی کاملا مشخص نیست
در پیشروی واکه:
1- از خلف به سمت قدام: f2 افزایش پیدا می کند (ثابت و همیشگی نیست) و با گردشدگی لبها همه فرمنتها کاهش مییابند.
2- پس در واکه های خلفی فاصله f1وf2از یکدیگر کمتر از واکه های قدامی است
3- در حرکت واکه از خلف به سمت قدام: فاصله f3وf2با یکدیگر کمتر می شود
* عوامل موثر بر طیف واکهها:
1- شکل مجرای صوتی:
ارتباط بین سازههای فرکانسی با شکل مجرای صوتی ثابت و قطعی نیست به این علت که حرکات و درجات آزادی متفاوتی وجود دارد که میتوانند تعداد نامحدودی از اشکال مجرای صوتی را برای تولید یک سازهی فرکانسی بوجود آورند.
بطور کلی روابط زیر در ارتباط با تاثیر شکل مجرای صوتی بر طیف واکهها مطرح میباشند:
الف) هر چه طول مجرای صوتی بیشتر باشد، فرکانس همه فرمنتها کاهش مییابد.
ب) گردی لبها منجر به کاهش همه فرمنتها میشود
ج) تنگی خلفی دهان (بالا رفتن بخش خلفی زبان) منجر به کاهش F2میشود.
د) تنگی قدامی دهان (بالا رفتن نوک زبان) منجر به کاهش F1و افزایش F2میشود.
ه) تنگی حلقی باعث افزایش F2میشود
2- شدت یا تلاش صوتی:
هنگامیکه شدت صوتی افزایش مییابد، باعث افزایش دامنه F2و F3میشود.
3- سرعت گفتار:
اثر سرعت تولید هجا روی سازههای فرکانسی هنوز نامشخص است. بگونهای که Kritaniمیگوید که فرمنتها خصوصا F2با افزایش سرعت گفتار تغییر میکند (چون دیرش واکه کاهش مییابد)، در حالیکه Gayو Engstrandمیگویند هنگامی که سرعت هجاها از آهسته به سریع تغییر میکند، تغییری در فرمنت واکهها دیده نمیشود.
ویژگیهای طیفی همخوانها:
الف) همخوانهای انسدادی:
در اسپکتروگرام همخوانهای انسدادی ما 4 ویژگی مهم مشاهده میکنیم: 1- شکاف انسدادی 2- رهش 3- گذر سازهای 4- انفحجار رهشی
1- شکاف انسدادی: شکاف انسدادی یا silence، در طی تولید انسداد قبل از رها شدن جریان هوا رخ میدهد. که برای همخوانهای انسدادی بیواک (p/t/k) به شکل کامل رخ میدهد و برای همخوان های واکدار (b,d,g) در طی این انسداد ارتعاش تارهای صوتی رخ میدهد که صوتی با یک دامنه کم تولید می کند که از آن تعبیر به voice barمی شود.
2. انفجار رهش: یک نویز انفجاری گذراست که هنگام رها شدن انسداد رخ می دهد. این نویز ناشی از این است که در هنگام انسداد فشار داخل دهانی افزایش پیدا میکند و بیشتر از فشار اتمسفر می شود. انفجار رهش ناشی از برخورد ناگهانی این دو فشار است که برای همخوان واکدار 10-30 msو برای همخوان بی واک مقداری طولانی تر است.
این انفجار باعث تغییرات ناگهانی در دامنه بعد از stop gapمی شود. که در اسپکتروگرام ممکن است به شکل وجود انرژی ناگهانی در همه فرکانس ها بلافاصله بعد از شکاف دیده شود.
3. دمش: دمش مشابه با سایشی بی واک /h/می باشد یا یک آه بی واک و سریع که باعث ایجاد نویز گسترده در بین همه فرکانس ها می شود. در انسدادی های بی واک و در موقعیت اول، ممکن است دمش دیده نشود. و معمولا در انسدادی های واکدار دمش بعد از رها شدن انسداد دیده نمی شود.
4. گذر سازه ای: برای گذر سازه ای (انتقال فرمنتی) همخوان های انسدادی ویژگی های زیر مطرح شده است:
1. در انسدادی های دو لبی (p/b): انتقال فرمنت ها –خصوصا f2و f3–را به سمت پایین داریم.
2. در انسدادی های لثوی (t/d): f3تمایل به افزایش دارد.
3. در انسدادی های کامی (k/g) : نزدیک شدن f2و f3را داریم که به آن velar pinchگفته میشود.
اما Bakenمهمترنی ویژگی های همخواهنهای انسدادی را به شرح زیر بیان می کند:
انسدادی های دولبی تمرکز انرژی شان در فرکانس های پایین است (500-1500 هرتز)
انسدادی های لثوی تمرکز انرژی شان در فرکانس های بالای 4000 هرتز می باشد.
انسدادی های کامی تمرکز انرژی شان در فرکانس های 1500 تا 4000 هرتز می باشد.
ب. همخوان های سایشی
طبق تعریف، سایشی ها شامل یک انسداد در مجرای صوتی اند که برای ایجاد نویز(سایش) بزرگ اند. که میزان این انسداد یا تنگی در میان سایشیهای مختلف متفاوت است اما برای ایجاد جریان هوای آشفته در همه آن ها کافی است. جریان هوای آشفته (نویز سایشی) در سایشیهای بی واک (/f/š/s/h/) به عنوان تنها منبع صوتی می باشد. در سایشی های واکدار (/v/ž/z) هم نویز سایشی سوپراگلوت و هم منبع صوتی را داریم.
ویژگی های گذر سازه ای در همخوان های سایشی:
سایشی های لثوی (/s/z/) و کامی (š/ ž) با درجه تنگی بیشتری تولید می شوند که در قسمت خلفی دهان است، که فضای تشدیدی بزرگتری ایجاد میکند که نتیجهی آن نویز سایشی با انرژی بیشتر و f بالاتر میباشد.
در سایشیهای لثوی اغلب انرژی در فرکانسهای بالای f2تمرکز یافته است.
در سایشیهای کامی اغلب انرژی در فرکانسهای بالای f3تمرکز یافته است.
در صدای /s/در همه فرکانس ها نویز وجود دارد، در حالیکه در صدای /š/نویز در پایین طیف کاهش می یابد (گاهی مواقع در زیر 1500-2000 هرتز نویزی نداریم).
جفت های واکدار (/z/ ž/) از طریق سه ویژگی از جفت های بی واک (/s/š/) تمییز داده میشوند: الف. دامنه کمتر سایش در جفت های واکدار، ب. دیرش کمتر نویز سایشی در جفت های واکدار ج- وجود voicing barدر جفت های واکدار.
در سایشی های لبی –دندانی (/f/v/) طیف پهن اما با انرژی کم را مشاهده می کنیم.
در سایشی های خلفی/چاکنایی /h/: این نوع سایشی مانند aspiration noiseاست که طی آن جریان هوا از یک چاکنای باز عبور می کند که انرژی کم در طیف آن دیده می شود. در برخی منابع، اسپکتروم نویز /h/را به عنوان اپی گلوتال عنوان می کنند که استدلال می کنند که هوا به سمت مانع اپی گلوت هدایت می شود.
ج. همخوان های خیشومی:
همخوان های خیشومی بوسیله انسداد حفره دهان، باز شدن دریچه کامی حلقی، و جریان مداوم هوا از طریق حفره بینی تولید می شوند. شکل حلق برای همخوانهای خیشومی مشابه است، که این موضوع منجر به قله های فرمنتی مشابه در این همخوان ها می شود. در این همخوان ها، در واقع ما جفت تشدید کننده و ضد تشدید کننده داریم و اضافه شدن این ضد تشدید کننده به عملکرد فیلترینگ، منجر به کاهش انرژی هارمونیکها می شود. در مورد همخوان های خیشومی Behrmanمی گوید که ساختار فرمنتی مشابه واکه ها دارند ولی برخلاف واکه ها با درجه تنگی بزرگتری رخ می دهند.
ویژگی های اکوستیکی همخوان های خیشومی:
F1در حدود 500 –1500 کاهش می یابد.
F2 و f3در همخوانهای خیشومی متنوعند (معمولا در بالای f1هیچ گونه فرمنتی را در بر نمیگرد).
علامت برجسته آن ضعف باندهای فرمنتی است که ناشی از سطح پایین انرژی در تمام مدت زمان تولید همخوان ها می باشد.
برای واکه ای که قبل از یک همخوان خیشومی دولبی /m/می آید، کاهش f2را قبل از همخوان دولبی در بافت vcو کاهش آن را بعد از همخوان دولبی در بافت vcمشاهده می کنیم.
با وجود اینکه موارد بالا کر شد، توجه به این نکته مهم است که شواهد اکوستیکی برای جایگاه تولید در خیشومی ها واضح نیست و اسپکتروگرافی برای تعیین درجه نیزالیتی چندان کمک کننده نیست.
Vowel nasalization:
نیزالیزیشن در واکه ها به اضافه شدن یک تشدید خیشومی به عمکلرد فیلتر مجرای صوتی اطلاق می شود.خیشومی شدگی واکه ها به علت هماهنگی تولید(coarticulation) رخ می دهد. در ترکیبات cvکه همخوان یک نیزال است، بخش vpدر هنگام پیش بینی همخوان نیزال باز می شود در حالیکه واکه هنوز تولید می شود. به عبارت دیگر واکه ی نزدیک همخوان خیشومی ، خیشومی می شود. به گونه ای مشابه، در ترکیبات cv، بخش vpهنوز در حال بسته شدن است که واکه ی بعد از همخوان نیزال تولید می شود و واکه خیشومی می شود.
جفت شدن (اتصال ) فضای تشدیدی میزال با حفره حلقی دهانی، فرمنت های مجرای صوتی را به شکل پیچیده ای تغییر می دهد. خیشومی شدگی یک anti-resonanceبه عملکرد فیلتر مجرای صوتی اضافه می کند که انرژی هر هارمونیک را که نزدیک به فرکانس مشابه anti-resonanceاست ، را کاهش می دهد.
در اسپکتروگرام، جایگاه anti-resonanceاغلب در کاهش / فقدان انرژی هارمونیک قابل مشاهده است.
د. همخوان های غلتان (glide):
همخوان های غلتان (W/J) از طریق تغییر شکل قابل تمییز یافتن از واکه های مجاور نمی باشند. چون که منبع صوتی near periodicدارند و هیچ گونه وقفه ای در طی شکل موج آن ها رخ نمی دهد (مثل شکاف انسدادی، انفجار رهشی، نویز سایشی و ...). بنابراین برای فهم علائم آکوستیکی آن ها بهتر است از ویژگی طیفی آن ها استفاده شود.
صداهای (W/J) از لحاظ آکوستیکی و فیزیولوژیکی مشابه با (i//u) هستند و زمانیکه با یک واکه ترکیب می شوند الگویی از تغییرات فرمنتی مشابه با diphthongها ایجاد می کنند. اما این همخوان ها از لحاظ اکوستیکی با واکه های /i/و /u/تفاوت دارند که این تفاوت ها شامل:
F3در /w/معمولا ضعیف است.
F3در /j/دارای فرکانس بالاتری نسبت به /i/می باشد.
ویژگی های گذر سازه ای برای همخوان های غلتان:
شواهد اکوستیکی برای مکان تولید همخوانهای غلتان: انتقال فرمنتی است.
برای غلتان های کامی /j/و دولبی /w/در بافت cv، f1از فرکانس پایین به سمت یک حالت بالا و ثابت از واکه بعدی می رود (افزایش می یابد). که دلیل این افزایش رها شدن حالت گردی لبها برای هر دوی /w/و /j/می باشد.
اما f2هنگامی که /w/به سمت واکه بعدی حرکت می کند باز هم افزایش می یابد، ولی در /j/به سمت پایین حرکت می کند.
ه. همخوان های روان:
همخوانهای روان /l/r/از طریق شکل موج قابل تمایز از واکه های مجاور نمی باشند، به همان دلایلی که در همخوان های غلتان توضیح داده شد. اما این ویژگی در مورد صدای /l/به طور کامل صدق نمی کند چون که یک وقفه کوتاه در این صدا دیده می شود.
در همخوان /l/شواهد اکوستیکی برای شیوه تولید برای شیوهی تولید تولید آن به علت خروجی طرفی جریان هوا پیچیده است. که در این همخوان هر دوی فرمنت و آنتی فرمنت روی عملکرد فیلتر آکوستیکی تاثیر میگذارد. در این صدا جریان هوا به علت انسدادی که در بخش مرکزی لثوی ایجاد یشود به طرفین میرود، که این انحراف منجر به اضافه شدن آنتی فرمنت به عملکرد فیلترینگ میشود.
در همخوان /l/ ما تغییرپذیری بالای فرمنتها را به خصوص F2را داریم. و ویژگیهای فرمنتی آن بسیار مشابه با هم ارگانیک خیشومی /n/ است.
در همخوان /r/ ما کاهش شدید F3را داریم که به F2نزدیک میشودو ما میتوانیم velar pinchرا مشاهده کنیم.
و)همخوانهای سایشی-مرکب
این همخوانها، انسدادیهایی هستند که بوسیله یک سایشی هم ارگانیک دنبال میشوند(ts/d3). در این صداها انسداد رها میشود ولی تنگی برای ایجاد حالت نویز سایشی بعد از انفجار هوا باقی میماند. شواهد آکوستیکی برای این صداها مشابه با همخوانهی انسدادی و سایشی میباشد.
References
Baken, R.J. and R.F. Orlikoff, Clinical measurement of speech and voice. 2000: Singular Pub Group
Behrman, A., Speechand voice science. 2007: Plural Pub Inc
۱- تقریبا ۴۰٪ از مغز ما را ماده خاکستری و ۶۰٪ را ماده سفید تشکیل می دهد.
۲-هر نورون حداقل ۱۰۰۰ و حداکثر ۱۰۰۰۰ سیناپس دارد.
۳-مغز هیچ گیرنده ای برای درد ندارد. هر گونه دستکاری در مغز کاملا بی درد خواهد بود.
۴-طول عروق خونی مغز انسان به حدود ۱۰۰۰۰ مایل می رسد.
۵-مغز چرب ترین عضو بدن است زیرا ۶۰٪ از وزن آن را چربی ها تشکیل می دهند.
۶- در مراحل اولیه دوران جنینی در هر دقیقه ۲۵۰۰۰۰ نورون پدید می آید.
۷- رشد مغز در ۱۸ سالگی متوقف می شود.
۸- وجود یک محیط غنی در دوران کودکی قابلیت مغز برای یادگیری را تا ۲۵٪ افزایش می دهد و به عکس محیطی که محرک کافی برای مغز ایجاد نکند تا ۲۵٪ توانایی یادگیری مغز را کاهش می دهد.
۹-بر خلاف تصورات گذشته فعالیت ذهنی انسان در سراسر طول زندگی باعث به وجود آمدن نورونهای جدید می شود.
۱۰-اولین حسی که در انسان رشد می کند حس لامسه است. جنین انسان در ۸ هفتگی دارای حس لامسه در لب هاست در حالی که سایر نقاط بدن در ۱۲ هفتگی واجد حس لامسه می شوند.
۱۱-یادگیری زبان دوم تا سن ۵ سالگی ساختار مغز را تغییر می دهد و مغز بزرگسالان دوزبانه تراکم ماده خاکستری بیشتری دارد.
۱۲-مغز انسان ۲۰٪ از اکسیژن مصرفی بدن و ۲۰٪ از حجم گردش خون را به خود اختصاص داده است.
۱۳-اگر جریان خون به مغز حدود ۸ تا ۱۰ ثانیه متوقف شود انسان هشیاری اش را از دست داده و بیهوش می شود.
۱۴-در هنگام بیداری مغزتان بین۱۰ تا ۲۳ وات انرژی الکتریکی تولید می کند که با آن می توان یک لامپ کوچک را روشن نگاه داشت.
15- تصور می شود خمیازه کشیدن باعث افزایش انتقال اکسیژن به مغز می شود و مغز را هشیارتر می سازد.
16- این تصور که انسانها تنها از 10% مغزشان استفاده میکنند درست نیست. همه قسمتهای مغز انسان فعال هستند و هر یک وظیفه ای بر عهده دارند.
17-مغز می تواند بین 4 تا 6 دقیقه بدون اکسیژن سر کند. از 5 تا 10 دقیقه بی اکسیژن ماندن اثرات غیر قابل بازگشتی روی مغز خواهد گذاشت.
18-اکسی توسین _ هورمونی که در بروز عواطف عاشقانه دخالت دارد ـ در کنترل رفتارهای کلیشه ای کودکان اوتیستیک موثر است.
۱۹- مغز مردان سریعتر از زنان تصمیم می گیرد ولی احتمال آن که تصمیمش را عوض کند نیز بیشتر است . در مقابل مغز زنان دیرتر تصمیم می گیرد ولی احتمال آن که تصمیمش را عوض کند کمتر است.
۲۰- این که برخی از مردم از نظر فیزیکی فعالترند به ماهیت مغزشان بر می گردد. برخی افراد به طور طبیعی کمتر فعالیت می کنند و ورزش کردن برایشان دشوارتر است.
۲۱-استروژن به بهبود حافظه کمک می کند.
۲۲-بیشتر مردم بین ۴ تا ۷ بار در طول شب خواب می بینند که جمعا حدود ۱ تا ۲ ساعت به طول می انجامد.
۲۳-امواج مغزی در هنگام خواب دیدن فعالتر از زمان بیداری هستند.
۲۴-خواب دیدن به تجربه بصری محدود نیست و نابینایان مادرزاد نیز خواب می بینند.
۲۵- حدود ۱۲٪ از افراد جامعه فقط خوابهای سیاه و سفید می بینند در حالی که اغلب مردم رویاهایشان رنگی است.
۲۶- فرد در لحظاتی که خر و پف می کند خواب نمی بیند.
۲۷- کارپوس کالوزوم افراد چپ دست و دوسویه برتر ۱۱٪ بزرگتر از افراد راست دست است.
۲۸- پنج دقیقه بعد از یک رویا نیمی از آن و ۱۰ دقیقه بعد تقریبا ۹۰٪ از آن فراموش می شود. اگر می خواهید خوابتان یادتان نرود آن را یادداشت کنید یا در ذهن خود مرور نمایید.
ادراك بینایی یكی از مراحل رشد و تكامل زبان است. بینایی پدیده ای پیچیده است كه توجه متخصصان رشد بینایی را به خود معطوف داشته است. به هر حال قلمروهای زیادی وجود دارد كه ما درمانگران می توانیم روی آنها كار كنیم و در ارتباط و هماهنگ با یك بینایی سنج به منظور شناخت نیازهای كودك اقدام نماییم.
قبل از هر اقدام در این زمینه ضروری است كه تفاوت دید و بینایی را بشناسیم. بینایی عبارت است از: توانایی دیدن. بینایی پاسخ چشمها به نوری است كه به درون آن تابیده می شود و بنابراین فرایندی است فیزیولوژیك. در حالیكه دید در نتیجه ی توانایی كودك در تفسیر و فهم و معنی بخشیدن اطلاعاتی است كه از طریق چشمها دریافت می شود.
تعداد زیادی از كودكان در حالیكه از بینایی خوبی برخوردارند، دارای مشكلاتی در دید هستند كه بر توانایی خواندن و دیگر جنبه های تحصیلی آنها اثر بازدارندگی می گذارند. ما درمانگران با كودكانی سر و كار داریم كه اندام چشمی آنها سالم است، لكن یاد نگرفته اند كه چگونه از بینایی خود به طور مؤثری استفاده كنند.
درمانگران معمولاً با مفاهیم ادراك بینایی سروكار دارند. این مفاهیم عبارتند از: ردیابی بینایی، تعقیب چشمی، ادراك تصویر و زمینه، حافظه توالی بینایی و ...
هماهنگی هر دو چشم كودك برای دریافت مؤثر و كارآمد اطلاعات امری اساسی است. توانایی كودك در تعقیب چشمی هدف متحرك نظیر گرفتن توپ و مشاهده پرواز پرنده مستقیماً با تكالیف درسی او در ارتباط است. به محض اینكه كودك خواندن را می آموزد، باید بتواند چشمهای خود را به طریقی جهشی از راست به چپ حركت دهد. اگر كودكان در وقت خواندن كلمات ثابت، سر خود را حركت دهند موجب رشد یك خورده مهارت ناسوده می گردد كه خود نوعی بدآموزی است. برای اینكه كودك بتواند در موقع نوشتن و خواندن از دید نزدیك و سپس بلافاصله برای دیدن معلم و تخته سیاه از دید دور استفاده كند، باید تمركز چشمی در او تربیت شود. كودكی كه تمركز چشمی مناسبی نداشته باشد، اغلب موقعیت تحصیلی خود را از دست داده و دچار سردرگمی خواهد شد.
پرورش و تقویت ادراك تصویر و زمینه از اهمیت بسزایی برخوردار است، زیرا كودك را قادر می سازد تصویر اصلی را از زمینه بدرستی تشخیص دهد و در گرفتن توپ و تعیین موقعیت كلمه یا تصویر در صفحه او را یاری دهد. حافظه توالی بینایی نیز جنبه مهم دیگری از ادراك است. چرا كه موجب می شود كودك آنچه را دیده است به همان ترتیب بازشناسی و یادآوری كند.
تكالیفی جهت افزایش ادراك بینایی
ردیابی تیله
- تیله را از بالای سطح شیبدار به پایین بفرستید و از كودك بخواهید صرفاً با چشمانش مسیر حرکت را دنبال کند.
- تیله را از بالای سطح شیبدار به پایین بفرستید و از كودك بخواهید با یک چشمش مسیر حرکت را دنبال کند.
- کودک با انگشت و چشمانش مسیر حرکت تیله را دنبال کند.
- از کودک بخواهید به مسیر حرکت تیله نگاه کند و هر موقع که شما خواستید آن را با دست متوقف کند.
- از کودک بخواهید به مسیر حرکت تیله نگاه کند و جهتی را که حرکت می کند مشخص سازد(چپ یا راست).
استفاده از کارت:
تعدادی كارت از اشكال هندسی، پیكان، حروف، شماره ها و تصاویردومینو تهیه كنید و آنها را به صورت انفرادی، دوتایی و سه تایی به یكدیگر متصل كنید.
مربی برای مدت زمان مشخصی كارت را به كودك نشان می دهد سپس كودك باید به ترتیب موارد زیر را انجام دهد:
۱. تصویر را نام ببرد، ،ن را توصیف كند.
۲. آنچه را كه می بیند در هوا ترسیم كند.
۳. الگوی مشابه ای را روی ورقه رسم كند.
۴. همان الگو را با گچ روی تخته سیاه ترسیم نماید.
استفاده از چراغ قوه قلمی:
- چراغ قوه ای را در دست بگیرید و در مسیر افقی، عمودی، دایره ای و مورب حركت دهید و از او بخواهید ابتدا با هر دو چشم و سپس با یكی از چشمانش مسیر حركت را دنبال كند.
- فعالیت فوق را انجام دهید و از كودك بخواهید همزمان با چشمان و انگشت اشاره اش مسیر نور را دنبال كند.
- فعالیت فوق را در صورتی كه كودك دراز كشیده است انجام دهید.
- دو عدد چراغ قوه انتخاب كنید و از كودك بخواهید كه از یكی به دیگری نگاه كند.
- اتاق را تا جاییكه ممكن است تاریك نمایید و نور چراغ قوه را حدود یك ثانیه به اشیای اتاق بتابانید و از كودك بخواهید كه قوایش را كاملاً روی اشیای زیر تابش نور متمركز سازد.
- به هر دست كودك یك چراغ قوه بدهید و از وی بخواهید كه نور آنها را به پاهایش بتاباند و همزمان با تابیدن نور به پای هر سمت با آن یك قدم به طرف جلو بردارد و این روند را ادامه دهد تا جاییكه مسیر مشخصی را طی كند.
اتاق را تا جاییكه ممكن است تاریك نمایید و از كودك بخواهید نور چراغ قوه را به اشیاء بتاباند و شئ خاصی را كه نام می برید، پیدا كند.
- تابلوی الفبا یا اشكال مختلف هندسی تهیه كنید و از كودك بخواهید كه در اتاق تاریك، نور به شكل یا حرف مورد نظر شما تابانده آنها را نام ببرد.
استفاده از دگمه
- تعدادی دگمه در دستجات مختلف تهیه كنید. آنها را روی یك سطح صاف قرار دهید و از كودك بخواهید آنها را بر حسب رنگ، اندازه، بافت، شكل و تعداد سوراخ های هر دگمه و... طبقه بندی كند.
- با چیدن دگمه ها در كنار یكدیگر از او بخواهید اشكال مختلف هندسی، حروف، شماره ها و تصاویر ساده را بسازد.
- كودك در وضعیت نشسته به زانو و ایستاده قرار بگیرد و دگمه ها را از یك بطری دهانه گشاد به به داخل بطری دهانه تنگ بیندازد.
- همانند سكه به دگمه تلنگر بزند.
- همانند تیله، دگمه را با انگشتانش پرتاب كند.
نخ و مهره
- تعدادی مهره در اندازه، رنگ و شكلهای مختف كه در قسمت میانی سوراخ دارند تهیه كنید.ازكودك بخواهید ،آنها را بر اساس یك معیار (مثلاً رنگ مهره ها ) ازنخ عبور دهد.
- با دو معیار طبقه بندی فعالیت را انجام دهید( شكل و رنگ )
- تعدادی از مهره ها را نخ كنید و به كودك نشان دهید. سپس از او بخواهید با استفاده از حافظه بینایی خود همان الگو را تكرار كند.
- چشمان كودك را ببندید و تعدادی مهره را در مقابل كودك قرار دهید و از وی بخواهید با حس لامسه اش نخ را از آنها عبور دهد.
- چشمان كودك را ببندید و الگویی را در مقابل او قرار دهید و از او بخواهید با حس لامسه ای الگو را لمس كرده، نسخه برداری كند.
ادراک شنیداری
ادراک شنیداری نیز یکی از مراحل رشد زبان است. ادراک شنیداری نه تنها موجب شنیدن بلکه موجب تفسیر و فهم پیام نیز می شود.
مفاهیمی که تحت نام مهارتهای شنیداری آورده می شوند عبارتند از: تمیز شنیداری یا رمز گشایی متوالی، اكمال شنیداری، تداعی شنیداری و حافظه توالی شنیداری.
تمیز شنیداری یا رمزگشایی به توانایی شناخت و تشخیص درست و دقیق صداهای مختلف با توجه به زیر و بمی، حجم و طرح آنها اطلاق می شود. تمییز شنیداری همچنین موجب می شود كه ما صدای گفتار یا همهمه را از سایر صداها تشخیص دهیم. برای كمك به توسعه و رشد این مهارت در كودكان باید فعالیت هایی طراحی كرد كه آنها را تشویق كند تا شباهت ها و تفاوت های صداها گفتاری را با هم مقایسه كنند.
اكمال شنیداری عبارت است از: تمایل به كامل كردن یك صدا یا یك كلمه به محض اینكه جزئی ازآن شنیده شود و این ناشی از تمایل و نیاز انسان به تكمیل هر رفتار یا عمل ذهنی است. برای توسعه و تربیت مهارت اكمال شنیداری در كودكان، فعالیت های متنوعی را می توان طراحی و آنها را تشویق كرد تا با شنیدن بخشی از صداها و كلمات آشنا، آن را تكمیل كنند.
كودكان می آموزند چگونه كلمات متضاد و هم معنی را تداعی كنند تا در به كارگیری زبان برای برقراری ارتباط ماهرتر و انعطاف پذیرتر شوند.
حافظه توالی شنیداری عبارت است از: توانایی یادآوری و تكرار صحیح و متوالی نشانه های شنیداری. این مهارت دارای اهمیت ویژه ای است زیرا مستقیماً با بسیاری از تكالیف درسی و آموزشگاهی نظیر پیروی از دستورالعملها، یادآوری توالی یك داستان كه توسط معلم خوانده یا گفته می شود و یادآوری توالی یك طرح موزون در ارتباط است.
تکالیفی جهت افزایش ادراک شنیداری:
قوطی های تمییز شنیداری
ده یا بیست قوطی خالی کوچک تهیه کنید و درون آنها را به صورت مجموعه دوتایی از مواد مختلف یکسان مانند سکه، نخود، لوبیا، قند و ... پر كنید. حال برای هر مجموعه علائم رمزی یكسانی در قسمت ته قوطی بگذارید.
- یك سری از مجموعه ها را در اختیار كودك قرار دهید و از او بخواهید به نوبت آنها را تكان دهد و صدای آن را شنیده، سعی نماید مجموعه همتای آن را پیدا نماید.
- یكی از قوطی ها را تكان دهید و از كودك بخواهید با تكان دادن سایر قوطیها همتای آن را بیابد.
- تعداد اشیای داخل قوطی را كم و زیاد كنید و از كودك بخواهید سایر قوطی ها را تكان دهد و همتای آن را بیابد.
- از كودك بخواهید حدس بزند درون قوطی چه شیئی وجود دارد. اگر این كار برای او سخت است ابتدا محتویات تمام قوطی ها را به وی نشان بدهید سپس از او بخواهید وقتی قوطی ها را تكان می دهد، محتویات آن را حدس بزند.
- تعدادی قوطی را به نوبت تكان دهید و از كودك بخواهید آنها را با همان نظم و ترتیبی كه شنیده است، تكان دهد.
هجی كردن:
ابتدا یك سری لغاتی كه در محدوده درك و فهم كودك است، از ساده به پیچیده انتخاب كنید.
- یك لغت را تلفظ كنید و از کودک بخواهید آن را تکرار کند سپس لغت مشابه آن را به طور ناقص یا غلط تلفظ کنید و از وی بخواهید آن را کامل یا تصحیح کند.
- یک سری لغت به کودک بگویید و از وی بخواهید آنها را با همان نظم و ترتیبی که شنیده است، تكرار كند.
- یك سری لغت بنویسید و به كودك نشان دهید. سپس آن را پاك كنید. حال از وی بخواهید لغاتی را كه دیده است، منظم و پشت سر هم تولید كند.
- لغتی را به كودك بگویید. سپس از وی بخواهید آن را در یك جمله به كار ببرید.
- حروف یك لغت را به طور نامرتب بگویید یا بنویسید و از كودك بخواهید لغت را پیدا كند. یك لغت به كودك بدهید و از او بخواهید درباره وزن، مترادف، متضاد، حروفی كه با آنها شروع و تمام می شود، بیاندیشد.
سندرم های متابولیک : اختلالات متابولیک بر انتقال مواد شیمیایی و انرژی در سلول های زنده اثر می گذارد.هر اختلالی که بر متابولیسم مغز اثر بگذارد، خصوصا اگر در ابتدای زندگی باشد، بر رشد عملکرد های مغزی نظیر زبان نیز تاثیر می گذارد . خوشبختانه تعدادیاز نقایص مادرزادی متابولیسم چنانچه زود تشخیص داده شوند قابل درمان می باشند.
فنیل کتونوریا (PKU) مثال خوبی است. PKU یک اختلال ژنتیکی است که از فقدان آنزیم لازم برای تجزیه فنیل آلانین – ماده ای که در فراورده های شیری و گوشت وجود دارد – ناشی می شود. این اختلال می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شدید شود. در هر حال نوزادان را می توان ساعتی پس از تولد با یک آزمایش خون ساده از نظر PKU غربال کرد.اگر وجود اختلال مشخص شد، به بچه رژیم غذایی مخصوص داده می شود که درآن غذاهای محتوی فنیل آلانین وجود ندارد.
اختلالات تیروئید، هورمون های تیروئید هم روی رشد جسمی و هم روی رشد ذهنی اثر می گذارند . انواع متعددی از اختلالات تیروئید وجود دارند که همانند آسیب شنوایی منجر به عقب ماندگی ذهنی و اختلالات زبانی می شوند . هایپوتیروئیدیسم مادرزادی که 1 مورد در هر 5000 تا 10000 تولد زنده اتفاق می افتدف یکی از بزرگترین علت عقب ماندگی ذهنی است.یکی از اشکال این اختلال ،«کرتبنیسم» است که در آن کودک،رشد آهسته،کندی و تاخیرات رشدی را نشان می دهد.سندرم پندرد،شکل دیگری از اختلال تیروئید است.این سندرم،الگوی مغلوبی از وراثت را نشان می دهد و علتی برای بخش نسبتا زیادی از آسیب های شنوایی مادر زادی است که در این سندرم ممکن است بدون عقب ماندگی ذهنی ظاهر شود.بسیاری از افراد اظهار می دارند که غربالگری نوزادان تازه متولد شده از نظر اختلالات تیروئید و درمان تیروئید در اولین ماه های زندگی، شانس بروز عقب ماندگی ذهنی را بسیار کاهش می دهد.در هر حال درمان همیشه موثر نیست و یک SLP ممکن است با تعداد زیادی از بچه های دچار نقایص ارتباطی ، آسیب شنوایی و تاخیر های رشدی که ناشی از این سندرم هاست،مواجه شود.
موکو پلی ساکاریدوزها، اختلالاتی ژنتیک هستندو با نقایص آنزیمی که به ناتوانی در شکستن کامل و دفع تولیدات زائد در سلول ها منجر می شود،مشخص می گردند.این مورد منجر به بچه های ظاهرا سالمی می شود که در پایان سال اول زندگی( یک سالگی )، کاهشی در رشدشان شروع می شود. چون این شرایط پیشرونده است به ندرت این بچه ها به سن نوجوانی می رسند.این سندرم ها با خصوصیاتی از قبیل نا توانی(شکست) در رشد ،صورت درشت،عفونتهای مزمن دستگاه تنفس فوقانی،فتق و بد شکلی های مفصل و بازو مشخص می شوند. بچه های مبتلا ،نقایص شنیداری،حرکتی و هوشی را نیز همانند اختلالات گفتار و زبان نشان می دهند.خوشبختانه این اختلالات تقریبا نادر هستند و در حدود 1 مورد در هر 16000 تا 30000 تولد زنده اتفاق می افتند. بیشترین انواع شناخته شده ی آنها ،سندرم هولر و سندرم هانتر هستند که اساسا در چگونگی وراثتشان ، اتوزومال مغلوب، وابسته به X ،با هم اختلاف دارند. بر خلاف اختلال تیروئید، این شرایط درمان پذیر نیستند.مداخلات گفتار و زبان اغلب در جهت کمک به ایجاد مها رت های ارتباطی و به حد اقل رساندن اثرات زوال، ارائه می شوند.
سندرم های تراتوژنیک : کودکان ممکن است با مشکلات ناشی ازبیماریها یا سم هایی که در رحم با آن مواجه شده اند ، متولد شوند. هرگونه بیماری که در دوران جنینی اتفاق بیافتد ، خواه ویروسی و خواه باکتریایی ، میتواند به رشد جنین اسیب وارد کند. جنین هم از طریق استفاده مادر از موادی نظیر الکل و هم از طریق مواجه با مواد مضرمحیطی ممکن است در معرض سم ها قرار گیرد.
بیما ری ها : سرخجه چیش از تولد ، از مادرانی به جنین منتقل می شود که ممکن است بیماری در آنها آن قدر خفیف باشد که هیچ نشانه ای را ایجاد نکند.وقتی اثرات شدید تر و شایع تری در جنین ایجاد می شود،که بیماری در طول سه ماهه اول بارداری به ویژه در طول 6 هفته اول بارداری اتفاق بیافتد.عوارض آن عبارتند از ناشنوایی،آسیب های بینایی،عقب ماندگی ذهنی،ناتوانی عصبی حرکتی و نقایص قلبی. به هر حال ، در حال حاضر واکسن سرخجه نیز جزو ایمن سازی های رایج برای نوزادان است.قبل از ازدواج به زنانی که به بیماری مبتلا نشده اند و یا واکسن آن را دریافت نکرده اند ،برای دریافت واکسن مشاوره داده می شوند. به همین دلیل شیوع ناشنوایی مادر زادی ناشی از سرخجه به طور قابل توجهی کاهش یافته است.
سایتومگاوویروس،بیماری است که شاید 80% از مردم یک بار ویا بیشتر با آن مواجه شده اند.این بیماری با شیوع یک درصد از همه تولد ها، شایع ترین علت ویروسی عقب ماندگی ذهنی است.هرچند 90 % بچه هایی که با این بیماری متولد می شوند، هیچ نشانه ای از بیماری را نشان می دهند،اما در بچه هایی که علایم بیماری را دارند،میزان مرگ و میر بالایی وجود دارد.بقایای بیماری معمولا نقایص متعددی را از قبیل عقب ماندگی ذهنی ،اختلالات حرکتی ،انواع صرع،نا بینایی و نا شنوایی ایجاد می کنند.در حال حاضر هیچ واکسن یا درمانی برای سایتو مگالو ویروس وجود ندارد.
جنین میتواند در رحم با انواع ویروس ها مواجه شود.این ویروس ها عبارتند از ویروسHIV)AIDS) ،تبخال و آبله مرغان.هم HIV و هم تبخال می توانند به آسیب سیستم عصبی مرکزی در رحم همانند سایر گرفتاری ها منجر شوند.آبله مرغان هم گاهی با ناشنوایی مادر زادی همراه بوده است.در آینده با پیدایش واکسن برای آبله مرغان ،که مورد انتظار نیز هست،اثرات این بیماری کاهش می یابد.درمان های دارویی برای کودکانی که مبتلا به ایدز متولد می شوند در حال پیشرفت استف اما هزینه آنها ،دسترسی را خصوصا برای خانواده های فقیرمحدود می کند.بیماری های باکتریایی نیز می توتنند خطراتی را برای جنین در حال رشد بوجود آورند. اگر سفلیس مادر درمان نشود می تواند بعد از چهارمین ماه بارداری به جنین منتقل شود.در حدود 75% بچه هایی که قبل از تولد با بیماری ها مواجه می شوند ،مشکلاتی را از قبیل نا شنوایی،نا بینا یی، عقب ماندگی ذهنی، سایکوز و ناهنجاری های اسکلتی نشان می دهند،هرچند تعدادی از این مشکلات ممکن است تا سالها بعد ظاهر نشوند.
توکسوپلاسموزیس نیز همانند سایتومگالوویروس،ارگانیسم شایعی است که موجب عفونت می شود،ممکن است این موضوع برای مادر قابل توجه نباشد اما می تواند برای رشد جنین بسیار خطر ناک باشد. اگر مادر در طول سه ماهه اول بارداری مبتلا به بیماری شود به مرگ جنین و یا نقایصی شدید ازقبیل ناشنوایی،میکرو سفالی وعقب ماندگی ذهنی منجر می شود.هر چه بیشتر از زمان بارداری بگذرد و عفونت ایجاد شود،احتمال کمتری وجود دارد که اثرات شدیدیایجاد شود.
سم ها : در جامعه صنعتی ما بسیاری از موادی که در محیط هستند می توانند برای سلامتی خطرناک باشند. خصوصا جنین در مواجهه با چنین مواردی ، مستعد اختلالاتی در رشد است. رویارویی مادر با تولیدات نفتی نظیر بنزبن که یک حلال معمول است ،« عامل کنشگر» (دی اکسین )، حشره کش ها،اشعه ای که از مانیتور منتشر می شود،و انواع غذاهای اعتیاد آورهمگی از علل مورد انتظار نقایص حین تولد هستند. در هر حال تحقیقات موجود در این زمینه کافی نیست،اما ممکن استدر ترکیب با کنشگر های دیگری عمل کند ویا نیازمند استعداد فردی برای ظهور اثر باشد.اجتناب از چنین مواردی تا حد ممکن ،مطمئنا عاقلانه است اما تشخیص اثر آنها بر روی هر نوزاد ناقصی مشکل است. اما بعضی از سم های خاص ،اثرات مشخص و ومسلمی دارند.مشخص شده اشعه x مانند آنچه برای درمان سرطان به کار می رود،وقتی که در حد معینی باشد،موجب عقب ماندگی ذهنی و سایر اختلالات رشدی جنین می شود. معلوم شده که مصرف سیگار در دوران بارداری ،موجب تولد بچه های کوچکی می شود که نسبت به نقص های فیزیکی ،اختلالات یادگیری و مشکلات رفتاری آسیب پذیرترند. مصرف الکل زیاد توسط مادرف میتواند موجب سندرم جنین الکلی (FAS ) با شیوع 2 مورد در هر 1000 تولد زنده که سومین علت شایع عقب ماندگی ذهنی است ،شود. خصوصیات FAS شامل اندازه های کوچک که در سراسر دوران رشد ادامه دارد، تاخیر در رشد و سایر اختلالات CNS و ناهنجاری های صورتی شامل شکاف کام و بد شکلی های گوش است.حدودا 40% این بچه ها دچار بیماری قلبی هستند.اگر در بچه ای که مادرش دوره ای از مصرف الکل را داشته، فقط تعدادی از این نشانه ها باشد، تشخیص اثر جنین الکلی (FAE) داده می شود.دانستن این نکته مهم است که لازم نیست مادر آشکارا الکل مصرف کند. در حقیقت هیچ حد اکثر سطح بی خطری از مصرف الکل در دوران بارداری وجود ندارد، هر چند به نظر می رسد روزی 3 انس الکل ،یک آستانه بالاتر از قداری باشد که به احتمال زیاد FAS را ایجاد می کند.FAS علت عمده نقایص حین تولد و یکی از مواردی است که کاملا قابل پیشگیری است.
سوء استفاده مادر از مواد دیگری نظیر آمفتامین ها ،باربیتورات ها،هروئین،کوکائین،(PCP (angeldust و LSD نیز می تواند به جنین آسیب وارد کند.لازم به ذکر است که وقتی راجع به کودکان کوکائینی صحبت می کنیم، جدا کردن اثرات این دارو مشکل است.اکثر مادرانی که از کوکائین استفاده می کنند،سیگار نیز می کشند،الکل هم می نوشند و بیشتر از یک داروی ممنوع را مصرف می کنند،رژیم غذایی فقیری دارند،در فقر زندگی می کنند،هیچ مراقبت پیش از تولدی ندارند و یا این مراقبت کم است. با چنبن عوامل خطر زای زیادی که فعال هستند،تشخیص اثر ناشی از یکی از آنها مشکل می باشد.
منبع دیگر سم ها ، استفاده از داروهای قانونی برای درمان بیماری های مادر است.وقتی که مصرف دارویی برای رسیدن به هدفی،نتیجه منفی نا خواسته ای به همراه داشته باشد، اثر پزشک زاد نامیده میشود.داروهای بیشماری می توانند اثرات پزشک زاد را روی جنین داشته باشند که عبارتند از : دارو های ضد تشنج، ضد انعقاد،استرپتومایسین،رتینول که برای درمان غرور جوانی (جوش های صورت) به کار می رود، داروهای مسکن خاص و بعضی داروهایی که در شیمی درمانی سرطان استفاده می شوند. وقتی که سلامتی مادربا قطع مصرف دارویی نظیر ضد تشنج به مخاطره بیافتد،قطعا چنین عملی توصیه نمی شود.اما می توان تلاش های پیشگیرانه ای را برای زنی که از چنین داروهایی استفاده می کند،درنظر گرفت که برای آگاه سازی او از خطرات احتمالی و نیاز به هماهنگی مراقبت پزشکی او و جنین متمرکزاست تا همه زنان باردار ،مراقب این موضوع باشند و به جایگزین های دارویی دیگر هم توجه داشته باشند یا تحت کنترل دقیق قرار گیرند.
هرگاه در مورد خطرات مواجهه با هر یک از این بیماریها و سم ها قبل از تولد صحبت میکنیم ،بهتر است این نکته را نیز به اد داشته باشیم که علت شناسی قطعا موضوع ساده ای نیست.این موارد موجب خطراتی میشوند، اما خطری که وابسته به عوامل متعددی است ،چگونه بوجود می آید؟اولا کمی استعداد وراثتی نیاز است.بچه ای که مادرش روزی سه انس الکل می نوشیده،با FAS متولد می شود،در حالی که بچه دیگری که مادرش دو برابر آن الکل می نوشیده،مبتلا نمیشود.ثانیا،ماده باید به اندازه کافی از سد جفت بگذرد تا اثرش ظاهر شود. هر چند اشعه X می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شود،اما مواجهه با مقداری اشعه X دندانی نمی تواند برای آسیب به جنین کافی باشد.نهایتا در دوران حساس،اثرات این مواجهه ها بیشتر نمایان میشود.اگر مادر در طول شش هفته اول اندام زایی ،مبتلا به سرخجه شود،احتمالا ،آسیب شدیدی بوجود می آید. اگر بیماری مشابهی در سه ماهه آخر اتفاق بیافتد ،احتمالا هیچ آسیبی ایجاد نمی شود.
سندرم های اکتسابی پس از تولد: خطراتی که پس از تولد می تواند منجر به اختلالات یادگیری گفتار و زبان شوند در سه طبقه کلی مورد بحث قرار می گیرند: اختلالات تنفسی، عفونی و سمی،و ضربه.
اختلالات تنفسی : کودکانی که کوچک ونارس متولد می شوند در خطر مشکلات متعدد تنفسی معروف به « سندرم زجر تنفسی » هستند.در این مورد که چرا نوزادی ممکن است در بدو تولد تنفس سخت داشته باشد،دلایل زیادی وجود دارد اما وزن کم هنگام تولد و تولد نارس تا حد زیادی لازمه این سندرم هستند.اختلال در تنفس می تواند به عوارض بیشماری منجر شود.خطرناکترین آنها ،خونریزی داخل بطنی است که می تواند کشنده باشد یا موجب آسیب جدی به CNS شود.سایر مشکلات CNS میتواند به دلیل نرسیدن اکسیژن به مغز رخ دهد که به آن آسفکسیا یا آنوکسیا گفته می شود.فلج مغزی و عقب ماندگی ذهنی از این طریق با اختلال تنفسی ابتدای تولد مرتبط هستند.بهترین روش پیشگیری از اختلالت تنفسی در نوزادان و در نتجه پیشگیری از نتایج آنها ،پیشگیری از تولد بسیار کوچک و بسیار زود آنهاست.تغذیه کافی مادر و مراقبت قبل از بارداری بهترین ضمانت در برابر تولد های نارس است.تلاش های پیشگیرانه باید روی مادران ،خصوصا آنها که در فقر زندگی میکنند ،متمرکز شود،هم برای آموزش آنها درباره تغذیه مناسب و مراقبت بهداشتی و هم مطمئن شدن از اینکه این ضروریات را پذیرفته اند.
عفونت ها وسم ها: تا دهه 1950 شایع ترین علت ناشنوایی اکتسابی ،سرخجه و اریون بودند.در اوایل دهه 1960 با انجام مایه کوبی بر ضد این بیماری ها ،شیوع ناشنوایی اکتسابی به طور چشمگیری پایین آمد.مایه کوبیهای سرخک و اریون نیز همانند واکسن سرخجه، اثرات عظیمی در پیشگیری از بیما ریهایی که می توانند منجر به پیامد های ارتباطی شدیدی شوند،دارند.هر چند شیوع سرخک،سرخجه و اریون به طور قابل توجهی کاهش پیدا کرده،اما این بیما ری ها از بین نرفته اند.هم تلاش های آموزشی و هم تلاش های بهداشت عمومی نیازمند این ضمانتند که همه افراد،هر دو نوع اطلاعات را داشته باشند و پذیرای این نظام های پیشگیری نیرومند باشند.
بیماری دیگر دوران کودکی، مننژیت است که می تواند عواقب شدیدی داشته باشد که عبارتند از: ناشنوایی،عقب ماندگی ذهنی و اختلالات زبانی و یادگیری.اکنون با مایه کوبی کودکان( با آنفولانزای هموفیلوس b یا واکسن Hib) تا حدی می توان از مننژیت های باکتریایی پیشگیری کرد. در هر حال،مننژیت های ویروسی، خطراتی را خصوصا در بچه های کمتر از 3 سال ایجاد می کنند.
سرب احتمالا سمی محیطی است که تهدید بزرگی در مسیر رشد ارتباطی نوزادان و خرد سالان ایجاد میکند. احتمال دارد بچه های دارای سطح بالای سرب در خون، دچار اختلالات ارتباطی باشند. از طرف دیگر،فقر عامل پیچیده کننده ای است.بچه های فقیر نسبت به هم سالانشان احتمال بیشتری دارد که در ساختمان های قدیمی محتوی رنگ های سربی زندگی کنند.منابع دیگری از مواجهه با سرب برای هر کس که آسیب پذیر است و نه فقط افراد فقیر وجود دارد.
ضربه : حوادث،3/1 کل نا توانایی های دائمی را در کودکان،بدون در نظر گرفتن آنها به عنوان علت عمده مرگ در افراد کوچکتر از 15 سال،ایجاد میکنند.در اینجا انواع ضرباتی را که می تواند منجر به اختلالاتی در رشد مهارت های ارتباطی شوند را مرور می کنیم.
ضربه به سر : تصا دفات اتومبیل،علت اصلی آسیب های شدید وارد به سردر بچه هاست.دیگر علل آسیب وارده به سر در کودکان عبارتند از سقوط،تصادف با دوچرخه ،تصادف با سایر وسایل نقلیه نظیر سواری نادرست با سه چرخه،تصادف عابر پیاده با اتومبیل،حوادث شیرجه و خشونت با کودکان.
در صورت وقوع آسیب به سر ،تکامل زبان دچار مشکلی شایع می شود که می توان به آن، عنوان «آفازی اکتسابی» اطلاق کرد. همانند آفازی ناشی از موارد نادر سکته یا بیماری مغزی در دوران کودکی،آفازی مرتبط با ضربه به سر نیز با توجه به عوامل متنوع ،پیشرفت های متفاوتی دارد.یکی از عوامل مهم،سن است. پیش آگهی آسیب های اکتسابی پیش از سن 2 سالگی نا مطلوب تر از آسیب هایی است که در سال های دبستان ایجاد می شود. بهبودی در کودکان ،سریع تر و کامل تر از بزرگسالان است. به خاطر انعطاف پذیری مغز جوان،محل ضربه در کودکان نسبت به بزرگسالان ،روی بازده کلامی،اثر کمتری دارد. اما وسعت ضایعه مسلما با بازده کلامی ارتباط دارد. خصوصا بچه هایی که بیشتر از 7 روزبعد از ضربه در کما هستند،پیش آگهی ضعیفی دارند. تخمین زده اند که 3/2 کودکان مبتلا به آفازی اکتسابی کاملا بهبود می یابند.در هر حال در بسیاری از بچه هایی که به نظر می رسد کاملا بهبود یافته اند،نقایص ظریفی که روی عملکرد تحصیلی اثر می گذارند،باقی می مانند.دوره ای از آفازی اگتسابی را توصیف کرده اند که در آن، کودکان از مرحله نا روان اولیه به سمت بی دستوری پیش می روند و این پیشرفت متغیر است.در این بچه ها آفازی روان دیده نمی شود.
علاوه برآفازی اکتسابی،ضربات شدید وارد به سر می تواند منجر به مشکلات دیگر ارتباطی نظیر تاخیر عمومی در رشد،دیزارتری ، یا دیس پراکسیا،مشکلات تغذیه و بلع و کاهش شنوایی عصبی شود.به علاوه سایر پیامد های آسیب بسته سر در کودکان عبارتند از: آسیب توانایی حرکت،قدرت و هماهنگی،حافظه،توجه و نقایص حل مساله ، مشکلات بینایی حرکتی،اختلالات رفتاری نظیر تکانشگری،قضاوت ضعیف،ضعف انگیزه و مشکلاتی در قضاوت اجتماعی. این مشکلات مانند پیامد های ارتباطی، با توجه به سنی که در آن ضایعه ایجاد شده و وسعت ضایعه ،ممکن است دائمی و یا موقتی باشند.
سایر حوادث: راه های دیگری نیز برای آسیب های مغزی ناشی از حوادث، علاوه بر ضربه به سر وجود دارد.قورت دادن اشیاء خطر ناک،یکی از آنهاست.مسمومیت ناشی از داروهای تجویز شده شایع ترین نوع است.هر چند این مسمومیت در اکثر کودکان درمان می شود ، امحا گهگاه آسیب عمده به CNS دیده می شود.مسمومیت ناشی از سایر اشیاء خانگی نظیر محصولات نفتی،گیاهان ، حشره کش هه و لوازم آرایشی نیز وجود دارد. بلعیدن بادکنک های بدون باد خطری ویژه است.اینها راه هوایی را مسدود می کنند و حرکت آنهامشکل است و منجر به مرگ ویا آسیب شدید مغزی می شوند . در نهایت ، حوادث مربوط به آب زیلد هستند.غرق شدن در وان گرم یا استخر های شنای حیاط خلوت با فراوانی شگفت آوری اتفاق می افتند.ایت حوادث می توانند کشنده باشند، به هر حال افرادی که از این حوادث نجات می یابند ممکن است دچار آسیب های مغزی قابل توجهی شوند . تلاش در جهت آموزش عمومی، نیازمند آگاه ساختن والدین از این خطرات و ایجاد شیوه های خاص برای اجتناب از آنهاست.
رشد کاربردشناسی زبان بستگی دارد به رشد توانائیهای ارتباطی. نوزادان ابتدا رفتارهایی را تولید می کنند (مانند گریه) که تاثیرات ارتباطی دارد اما تا 10-9 ماهگی که در کنشهای ارادی واقعی ارتباطی درگیر می شوند، این ارتباط کامل نیست. که ابتدا از ایما و اشاره شروع شده و در نهایت به جمله و گفتار پیوسته می رسند و در سال سوم بیشتر کودکان می توانند جملاتی را درک و تولید کنند که از طریق آنها می توانند انواع مقاصد ارتباطی را بیان کنند و شروع به درگیر شدن در گفتمانهای گسترده می کنند.
برای بررسی بهتر رشد توانائیهای کودکان در بکارگیری و فهم مقاصد ارتباطی مختلف، رشد کودکان را از منظر زبانشناسی اجتماعی مورد بررسی قرار می دهیم. زبانشناسی اجتماعی به رشد کودک به عنوان جز اجتماعی کاربرد زبان گفته می شود که از سه بخش اصلی تشکیل شده است.
سه بخش رشد اجتماعی زبان:
1) کاربرد زبان متناسب با موقعیتها
2) فهم اینکه مردم در نقشهای اجتماعی مختلف زبان را به طور متفاوت بکار میگیرند
3) بکارگیری زبان متناسب با جنسیت مخاطب
البته منظور ما حمایت از هیچکدام از این شیوه های بکارگیری زبان نیست مثلا اینکه مردها چگونه زبان را استفاده میکنند یا خانمها بلکه هدف ما پی بردن به این مطلب است که چه وقت کودکان در این جنبه ها مشابه بزرگسالان عمل میکنند.
1)یادگیری تولیدات زبانی متناسب با موقعیت:
توانش ارتباطی شامل توانایی ارتباطی برای بکارگیری زبان متناسب با شرایط است. برای مثال برای یک کودک درست نیست که به والدینش بگوید " هی، لباسو بده بینم " به همین ترتیب برای یک کودک 10 ساله معقول نیست که به یک نوزاد بگوید "آقای اکبری با عرض معذرت لطفا از سر راه من کنار بروید" . لذا هم موقعیت اجتماعی وهم ظرفیت شناختی مخاطب بر نحوه بکارگیری زبان متناسب با او تاثیر دارد.
نظریه کودک خودمحور (Egocentric Child) پیاژه، تا دهه 1970 بیشتر مردم را به این سمت سوق داد که کودکان در رابطه با توجه به نیازهای مخاطب و تعدیل گفتارشان متناسب با آن کاملا با محدودیت مواجه هستند. آزمایشات تجربی که بر روی مهارتهای ارتباطی ارجاع دهی[1] کودکان انجام شد نیز باعث تایید بیشتر این نظریه بدبینانه شد. در بیشتر این آزمایشات از کودکان خواسته میشود که یک آیتم را در آرایه ای از اشیا توضیح بدهد طوریکه یک شنونده که نمیتواند شرایط را ببیند با همان آرایه اشیا بتواند آن آیتم را تشخیص بدهد. کودکان 4 و 5 ساله (کوچکترین کودکانی بودند که مورد آزمایش قرار گرفتند) زیاد در این تکلیف موفق نبودند. آنها راهنماهایی مانند "لباس بابا" را به عنوان راهنمایی برای توصیف یک موقعیت جغرافیایی بکار میبردند و سپس شکل دیگر مانند "لباس دیگر بابا" را توصیف میکردند. چنین توصیفات ناکافی کودکان، به ناتوانی آنها برای تشخیص نیازهای شنونده نسبت داده میشد. اما آزمایشات انجام شده بر کاربرد زبان کودکان در موقیعتهای طبیعی تر، توانمندهای بیشتری را نسبت به دیدگاه پیاژه نشان میدهد.
بکارگیری فرمهای مختلف درخواست توسط کودکان، راه دیگری است برای سنجش توانمندی کودکان در اصلاح گفتارشان برای متناسب شدن آن با موقعیتهای اجتماعی، که باید طی آن بر یک عملکرد گفتاری متمرکز شد و همزمان نظاره گر راههای مختلفی بود که کودکان طی آنها در موقعیتهای متفاوت آن خواسته ها را بیان میکنند. لذا ابتدا یکسری جملات با ساختهای از مستقیم به غیرمستقیم را باید وضع کرد و بررسی کرد که آیا کودک بیشتر از کدام سطح استفاده میکند. مثلا "یک چنگال به من بده" بسیار مستقیم، "به یک چنگال نیاز دارم" کمی غیرمستقیم تر، و "فکر کنم یکی فراموش کرده که اینجا یک چنگال بذاره"بسیار غیرمستقیم است.
محققین دریافته اند که حتی سخنوران با گفتار تلگرافیک قادر به بیان یک درخواست به بیشتر از یک فرم میباشند. مثلا برای بیان اهدافشان "آبمیوه بیشتر" ، و برای بیان مشکلاتی که نیاز به حل دارند "کارل گرسنه". در برخی مطالعات نشان داده شده که کودکان 2 تا 3 ساله (Ervin-Tripp, 1977) و در بعضی از 3 تا 5 سالگی (Dore,1977; Garvey, 1975) با افزایش مهارتهای دستوریشان قادر به بکارگیری یک درخواست به شیوه های متفاوت هستند.
گفتار مودبانه: کودکان نیز مانند بزرگسالان از گفتار غیرمستقیم تر در گفتگو با افراد دارای وضعیت بالاتر (اجتماعی، سنی،...) که نشانه گفتار مودبانه است استفاده میکنند. علاوه بر این، وقتی از کودکان خواسته میشود بچه های خوبی باشند، آنها بیشتر از گفته های غیرمستقیم تر استفاده میکنند. برای مثال طی آزمایشی محقق با یک پاپت از کودکان خواست که از او شیرینی بخواهند تا او به آنها بدهد. ابتدا آنها از جملات مستقیم استفاده کردند سپس محقق به آنها گفت که این یک خانم مسن است و میگوید باید بچه های خوبی باشید تا به شما شیرینی بدهد. لذا آنها مجددا درخواست کردند و نتایج نشان داد که بار دوم آنها از جملات غیرمستقیم تر استفاده کردند. درضمن کودکان 3 و نیم ساله نسبت به 2 سال و 10 ماهه ها جملات غیرمستقیم تری بکار میگرفتند.
راه دیگر برای بررسی مهارتهای زبان شناسی اجتماعی مطالعه گفتارکودکان در نقل قول یک موضوع برای دیگران (مثلا برای یک کودک دیگر ) است . برای مثال در آزمایشی که پیاژه در سال 1926 بر روی کودکان 6ساله انجام داد دو تصویر شامل شیر آب باز و بسته به کودک نشان داده میشد و در مورد نحوه ی کارکرد شیر آب برای آنها توضیح داده میشد و در نهایت از هر یک از آنها خواسته میشد که برای کودکی دیگر که از موضوع خبر نداشت آن را توضیح دهد.پیاژه فهمید که توضیحات این کودکان راجع به کار شیر از چندین جنبه ناقص بود.توضیحات آنها از توالی مناسبی برخوردار نبود یا اینکه شیوه ی ارتباطات علت و معلولی بین اجزا شیر کامل نبود و شنونده از طریق آنها قادر به ادراک صحیح از کارکرد دقیق شیر نبود.پیاژه کیفیت ضعیف توصیفات کودکان را به قضیه ی خود محوری (Egocentrism) آنها نسبت داد. طبق نظر او چون کودکان نمی توانند دیدگاههای دیگران را درک کنند لذا قادر به متناسب کردن پیامها با نیازهای شنوندگانشان نیستند. اگرچه ناقص بودن توصیفات مکانیکی کودکان 6 ساله غیر قابل انکار است اما اکنون استدلالی که پیاژه راجع به علت توصیفات ناقص کودکان ارایه داده است زیر سوال میباشد و این قابل قبول نیست که این مشکل بر اثر عدم تشخیص این مطلب باشد که شنوندگان مختلف نیاز به پیامهای مختلف دارند. وقتی گفتار کودکان با سایر کودکان در بافتهای دارای تکالیف ساده تر یا طی موقعیتهای طبیعی تر سنجیده می شود، شواهد نشان می دهد که کودکان گفتارشان را طبق توانایی شنونده تعدیل میکنند .آنها با همسالانشان متفاوت از بزرگسالان صحبت میکنند و همچنین در مقابل کودکان کوچکتر از خود نیز به شیوه ای متفاوت از همسالان خود گفتگو میکنند.
شاتز و جلمن (Shatz and Gelman; 1973) از کودکان 4 ساله خواست که برای مادرانشان و همچنین برای یک کودک 2 ساله توضیح دهند که عروسکشان چگونه کار میکند آنها متوجه شدند که این کودکان در گفتارشان با بزرگسالان MlU طولانی تروساختارهای پیچیده تری دارند . گفتار آنها با کودکان 2 ساله اغلب شامل ابزارهایی برای مراقبت و جلب توجه شنونده بود مانند "ببین" ، "هی" ، "مراقب باش"،... ، همچنین از تکرارهای بیشتر سوالات کمتر و گفتار مستقیم تری در مقابل کودکان کوچکتر از خود استفاده می کردند. در یک مطالعه دیگر نیز نشان داده شد که گفتار کودکان 4 ساله با نوزادان و عروسک متفاوت است.
در مجموع مطالعات حاکی از آنند که کودکان در 4 سالگی درمی یابند که باید با یک کودک کوچکتر متفاوت از همسالان یا بزرگسالان صحبت کنند. در ضمن نتایج نشان داده که نظر پیاژه راجع به علت خودمداری کودکان باور صحیحی نمی باشد . البته با وجود توانمندی کودکان در تشخیص نیازهای شنونده باز هم این توانمندی در یک کودک 4ساله، 8 ساله یا فرد بزرگسال متفاوت میباشد . گفته های مادرانه یک کودک نمی تواند به اندازه گفته های مادرانه یک مادر حمایتی باشد. لذا یکی از عللی که کودک اول خانواده در برخی جنبه های زبانی اندکی سریعتر از کودکان بعدی خانواده رشد می یابند، می تواند همین مساله باشد. زیرا ممکن است بخشی از گفتار مادرانه را برای کودک دوم خانواده، کودک اول به عهده بگیرد.
2) فهم کودکان از رجیستر (Register) :
یکی از جنبه های دیگرکاربرد زبان در کودکان استفاده از رجیسترهای مختلف می باشد . سبکهای استفاده از زبان در ارتباط با وضعیت های اجتماعی خاص یا شنوند گان را رجیستر می نامند (Chaika, 1989) . انتخاب یک رجیستر خاص ممکن است وابسته به چندین عامل و جنبه های مختلف زبانی باشد. برای مثال در جزیره ی سامون (Samoan) دو نوع رجیستر گفتاری وجود دارد که گفتار خوب و گفتار بد نامیده می شوند و این دو از لحاظ مختصات دستوری، واژگانی و واجشناسی متفاوت می باشند . هر کدام از این دو رجیستر متناسبند با موقعیت ( مثلا کلیسا در مقابل منزل )، مخاطب (عضو خانواده در مقابل کشیش) و موضوع مکالمه ( نحوه تهیه غذا در مقابل انجیل). "گفتار خوب" در کلیسا، صحبت با کشیش و راجع به مواردی مانند انجیل می باشد اما "گفتار بد" در منزل، در صحبت با اعضای خانواده و گفتگو راجع به موارد غیر رسمی و موضوعات روزمره است.
بکاربردن زبان به طور مناسب نیازمند کنترل سبکهای مختلفی است که مناسب آن موقعیت اند و لازمه ی آن دانستن این مطلب است که چه وقت از چه رجیستری استفاده شود. کودکان سامونی برخی توانشهای زبانی را در سیستم واجشناسی گفتار خوب و گفتار بد حتی در مرحله ی گفتار تک کلمه ایشان نشان میدهند اگر چه مهارت کامل تا سن 5 سالگی نیز هنوز بدست نیامده است.
تحقیقات دیگر نشان داده اند که کودکان پیش دبستانی در طی بازی رجیسترها را براساس وضعیت اجتماعی خودشان در گروه و بر اساس اینکه آیا با یک همسال دارای وضعیت اجتماعی بالاتر یا پایین تر صحبت می کنند تغییر میدهند.
همچنین کودکان نسبت به اینکه مردم بسته به نقشهای اجتماعیشان به شیوه های مختلف صحبت می کنند آگاهی دارند گرچه کودکان اغلب کلیشه های اغراق آمیز راجع به هر نقش دارند. آندرسون (Anderson,1990) دانش کودکان از رجیسترهای مرتبط با نقش را به وسیله ی درخواست از کودکان برای بازی نقش در موقعیتهای مختلف با پاپتها را مورد آزمایش قرار داد.آندرسون عملکرد کودکان 5 ساله در یک موقعیت بازی خانواده را با یک پاپت مادر، یک پاپت پدر و یک پاپت خردسال مورد بررسی قرار داد. آندرسون دریافت که کودکان بین سبکهای مختلف گفتاری مرتبط با هر نقش تفاوت قایل می شوند که این کار را با کیفیت صوت فرم جمله های بکار برده شده، محتوای مکالمه و انتخاب واژگان انجام می دادند . برای مثال وقتی کودکان نقش پدر را به خود می گرفتند آنها بلندتر و با یک صدای نافذتر صحبت می کردند.جملاتشان کوتاهتر از جملات مادران بودند اما بلندتر از جملات گفته شده از زبان کودک بود. گفتار پاپت پدر حاوی جملات مستقیم امری بیشتری بود و موضوعهای مکالمه شان عمدتا مرتبط با کار و حاوی دستور دادن به منشی و برگزاری سخنرانیها بود. در مقابل، گفتار پاپت مادر نرمتر و دارای زیر و بمی بالاتر و مودبانه تر بود و از جملات امری مستقیم کمتری استفاده می کرد. کودکان همچنین بیشتر در نقش مادر صحبت می کردند تا درنقش پدر. محتوای گفتاریشان در نقش مادر بیشتر در مورد آشپزی و مراقبت از کودکان بود. گفتار پاپت کودک شامل گریه و غان و غون بود و هنگامیکه آزمونگر به آنها می گفت که آن کودک (پاپت) کمی بزرگتر از چیزی است که تو از زبانش صحبت کردی آنها با مشخصه های واجشناسی گفتار کودکان بسیار خردسال صحبت می کردند .
3)کاربرد آغازین زبان بسته به جنسیت :
همانند بزرگسالان در کودکان نیز دخترها و پسرها از همان سنین اولیه زبان را بطور متفاوت بکار میبرند.دختران پیش دبستانی نسبت به پسران پیش دبستانی احتمال بیشتری دارد که از یک بزرگسال در خواست کمک کنند حتی اگر چه نیازشان برای گرفتن کمک بیشتر از پسران نیست (مانند گذاشتن یک پازل کنار همدیگر). پسران پیش دبستانی بیشتر تمایل دارند که در سبک مکالمه ایشان مصر و مدعی باشند اما دختران پیش دبستانی تمایل به ادب و همکاری بیشتری در مکالمه دارند. ساچس (Sachs, 1987) دریافت که پسرها تمایل داشتند که در مکالمه با همبازیش در حین بازی از جملات امری ساده استفاده کنند (مانند : اون چیز قلبی شکل را بده، دستت رو بده و...). دخترها در همان موقعیت بازی جملات امری ساده کمتری را بکار می بردند و در عوض از زبانی استفاده می کردند که در آن کودک دیگر را دربازی مشارکت می دادند (مانند :بیا بشینیم و بازی کنیم، من دکتر بچه خودم میشم تو هم دکتر بچه خودت بشو). هنگام مشاجره، دخترها و پسرها به طور متفاوت آن را اداره می کنند. در مشاجره پسرها اغلب از دستورهای مستقیم و تهدید استفاده می کردند اما دختر ها در مقابل بیشتر تلاش می کردند که برای رسیدن به یک توافق مذاکره کنند. گفتمان کودکان در گروهای مرکب از هر دو جنس کمتر خاص و کلیشه یک جنسیت بود، نسبت به گروههایی که فقط از یک جنسیت اند.
توضیح رشد کاربردشناسی زبان در کودکان :
کودکان به صورت بیولوژیکی به ایجاد تعامل اجتماعی با اطرافیان تمایل دارند که این ویژگی جهانی نوع بشر است. در ضمن به نظر می رسد که برخی پیش نیازهای درونی که لازمه ی بروز این تمایل هستند در خلال دوره 6 ماهگی تا 15ماهگی بلوغ می یابد که در نتیجه آن نوزادان تمایل روزافزونی برای برقراری ارتباط با دیگران را از خود نشان می دهند. البته علاوه بر این توانایی درونی تمایل کودکان برای برقراری ارتباط با ترغیب از طریق پاسخهای والدین (به ویژه مادر) نیز برانگیخته می شود.
اما سوال این است که چگونه عملکردهای ارتباطی خاص همانطور که توضیح داده شده در کودکان شکل می گیرد.متاسفانه توجه بسیار اندک به توضیح دوره طبیعی رشد کاربرد شناسی زبان شده است. البته برخی مطالعات در این مورد انجام گرفته است. نلسون (Nelson, 1973) در قسمتی از بحث خود از سبکهای توصیفی و ارجاعی به این پرسش پرداخته است و عنوان کرده که کودکان تمایلات شناختی درونی خویش را دارند که می توانند علاقه مند به اشیا (objects) یا دنیای اجتماعی(social world) باشند . همچنین کودکان نظراتشان را راجع به یک منظور زبانی خاص از عملکرد مادرانشان در آن موقعیت زبانی استخراج می کنند. لذا توانمندی کاربردشناسی زبانی کودکان متاثر از ویژگی های شناختی درونی کودک و الگوهای زبانی ارایه شده از سمت والدینشان می باشد. در مورد ویژگیهای شناختی کودکان در برخی مطالعات از میزان ادراکات زبان کنایه ای و استعاره ای (metaphorical language) کودکان برای بررسی ارتباط بین زبان و شناخت در کودکان طبیعی و مختل (مثلا سندرم ویلیامز) استفاده می کنند. مثلا در مطالعه توماس و همکاران (Thomas, et. al.) از کودکان 4 تا 12 ساله طبیعی و سندرم ویلیامز می خواست که با انتخاب یک کلمه از دو کلمه داده شده بر اساس شباهت یا طبقه بندی جمله ناقص را تکمیل کند مثلا باید جمله "خورشید شبیه ..... است" یا "خورشید چیزیه شبیه ..." را با یکی از کلمات ماه، پرتقال، ماهی تابه، صندلی،... تکمیل میکرد. سپس نحوه ارتباطات شناخت و زبان در هر دو گروه بررسی میشد.
تاثیر الگوی بزرگسالان بر اکتساب عملکردهای زبانی کودکان همچنین می تواند متاثر از وضعیت اجتماعی-اقتصادی والدینشان نیز باشد. زیرا چنین به نظر می رسد که بزرگسالان از طبقات اجتماعی-اقتصادی مختلف زبان را برای اهداف متفاوتی بکار میگیرند، لذا رشد عملکردهای زبانی کودکان آنها نیز بر همین اساس متفاوت خواهد شد. تاف (Tough, 1982) دریافت که مادران با تحصیلات بالاتر نسبت به مادران با تحصیلات پایینتر بیشتر زبان را برای تجزیه و تحلیل بکار می بردند و بر اساس تجربه و آزمایش عمل می کردند. در نتیجه همین تفاوتها در کودکان 3 تا 7 ساله آنها نیز مشاهده میشد. هریس (P.L. Harris, 2007) چندین مطالعه مختلف را مورد بررسی قرار داد و به این نتیجه رسید که مادران دارای طبقات اجتماعی-اقتصادی بالاتر نسبت به طبقات پایینتر، سوالات بیشتری می پرسیدند و در کودکان 18 تا 5 ساله انها نیز همین الگوی متفاوت وجود داشت. لذا او چنین فرض کرد که کودکان براساس الگوهایی که از والدینشان دریافت می کنند، یاد می گیرند که چه مکالمه ای برای کجا مفید است. اهمیت اکتساب محیطی الگوهای کاربردشناسی زبان به حدی است که حتی در کلاسهای آموزش زبان دوم نیز به اثبات رسیده که باید در کلاس به آموزش قواعد و دستورات کاربردشناسی زبان نیز پرداخت تا باعث رشد بیشتر توانمندیهای کاربردشناسی زبانی افراد گردد.
در مجموع ما می دانیم که دو عامل ویژگیهای درونی کودک و تجربیاتش از شرکای ارتباطیش، بر نحوه بروز و افزایش تظاهر قصد ارتباطی کودک تاثیر می گذارد اما واقعا ما هنوز نمی دانیم که چگونه این دو عامل با همدیگر عمل می کنند تا بتوانند چنین نتایج رشدی را بدنبال داشته باشند.
پردازش شنوایی عبارتست از استفاده از اطلاعات اکوستیکی توسط سیستم شنوایی
توانایی پردازش شنیداری شامل:
درک تفاوت بین محرک های صوتی
جهت یابی منبع صدا
توجه به سیگنال های صوتی درطولانی مدت
تشخیص گوینده ودریافت گفتار در یک زمینه پراز نویز
تمایز بین صداها و کلماتی که ازنظر آوایی مشابهند
ذخیره نمودن و یادآوری تحریکات صوتی درحافظه شنوایی
اختلالات پردازش شنیداری مرکزی(CAPD)
طبق تعریف مراجع بین‌المللی (ASHA, 2005)، اختلال پردازش مرکزی شنوایی (central auditory processing) عبارت از نقص در پردازش ادراکی محرکات شنوایی و فعالیت نوروبیولوژیکی زمینه در آن پردازش‌ها است.
CAPD احتمالاً ناشی از بازنمایی عصبی ناهنجار اصوات گفتاری و غیرگفتاری در دستگاه عصبی مرکزی شنوایی است و امکان بروز آن در کودکان و بزرگسالان با شنوایی هنجار وجود دارد.
(CAPD) :نقص درپردازش سیگنال های شنیده شده که به نقص درحساسیت شنوایی وهوشی ارتباطی ندارد .
در کودکان زمانی مطرح می شود که کودک ازنظر زبانی، یادگیری خواندن یااز نظر رفتاری اختلالاتی رانشان می دهد .
به ناتوانی یا توانایی ناقص درکوشش برای درک کردن، به خاطر آوردن وشناختن اطلاعات شنوایی ارائه شده به فردی باهوش وحساسیت شنوایی نرمال اطلاق می شود.
CAPD مشکلات متعددی در عملکردهای مهم مرتبط با پردازش گوش دادن و درک زبان بیانی، به خصوص در حضور نویز زمینه ایجاد می‌نماید. به همین ترتیب، نقص CAPD میتواند شامل مشکل در جهت یابی و مکان یابی، تمایز شنیداری، بازشناسی الگوهای شنوایی، مشکل در پردازشهای زمانی و دیگر اختلالات باشد.
ضمناً CAPD میتواند همراه با، یا ناشی از کم شنوایی محیطی نیز باشد.
علایم
مشکل در شنیدن پیام گفتاری در نویز یا محیط بازآوا
مهارت ضعیف گوش دادن
مکان یابی
یادگیری زبان خارجی، اصطلاحات تخصصی و غیر روزمره
درخواست دائم برای تکرار مطالب
مشکل در پردازش گفتار سریع
پاسخ دهی نامناسب یا تاخیردر پاسخگویی به محرکات کلامی
عدم توانایی دریافت ویژگیهای پروزودیک گفتار (مانند لحن جملات)
حواس پرتی سریع با محرکات خارجی
مشکل در اجرای دستورات کلامی
توانایی ضعیف در موسیقی
مشکل در هجی کردن، خواندن، تلفظ و یادگیری
ظرفیت محدود حافظه کوتاه مدت
مدام تکرار کردن «چی» ، «هان»
ناتوانی درتمرکز بر وقایع شنوایی واحساس خستگی بعداز دقت در گوش دادن
نقص در یکپارچگی شنوایی برای ترکیب اصوات ،آگاهی واجی ،مهارت های آوایی
ضعف حافظه شنوایی در دستورات وپی گیری توالی ها : فراموش کردن ابتدا وانتهای جمله ی گفته شده بلافاصله پس از بیان آنü مهارت های زبانی وگفتاری آنها از نطر درکی وبیانی ضعیف هستند
ü غالبا کم توجه هستند
ودر مواجه بافعالیت های فکری طولانی یاپیچیده به سرعت خسته می شوند
با تحریکات بینایی وشنوایی گیج وسردر گم میشوند
شیوع
شیوع CAPD در پسران بیش از دختران (تقریبا دو برابر) است و در کودکانی که سابقه ابتلا به عفونت گوش میانیدارند نیز شیوع آن بیشتر است. به نظر میرسد تقریباً ۷ درصد کودکان مبتلا به CAPD باشند.
برخی منابع شیوع آن را ۲ الی ۳ درصد ذکر کرده‌اند.
اختلالات مشابه باCAPD
اختلال نقص توجه/بیش فعالی (ADHD)
اتیسم
اختلالات پردازش زبان
برخی اختلالات شناختی منجر به بروز رفتارهایی مشابه CAPD در گوش دادن به اصوات میشوند.
ناتوانایی های یادگیری
تشخیص
تشخیص CAPD اغلب دشوار است. نتایج آزمون‌ها میتواند مبهم بوده یا تفسیر آنها دشوار باشد. از آنجا که CAPD در روشهای تصویر برداری مغزی (برای مثالMRI و CT Scan) مشخص نمی‌شوند، برخی متخصصین آن را به عنوان یک ماهیت بالینی مشخص محسوب نمیکنند.
نتایج آزمونهای مرکزی شنوایی در این افراد نشان از اختلال در دستگاه عصبی مرکزی شنوایی دارد.
درمان
تحقیقات صورت گرفته در حوزه پلاستیسیتی عصبی، مبانی علمی محکمی در اختیار گذارده‌است که بر مبنای آنها چندین قاعده کلی در مورد مداخلات CAPD شکل گرفته‌است
مداخلات CAPD
ü تغییر محیط یادگیری/ارتباط برای تسهیل دسترسی به سیگنال شنیداری. برای برخی مبتلایان به CAPD، سیستم‌های FM، سمعک یا سایر وسایل کمک شنوایی میتوانند کمک کننده باشند.
ü آموزش استفاده از موأخذ مرکزی جهت استحکام بخشیدن به مهارتهای سطح بالای فرا-زبانی و فرا-شناختی تا به نوعی جبران کنند ضایعه شنیداری باشند.
Ø درمان نقایص شنیداری خاص از طریق فعالیتهای هدفدار تربیت شنوایی که میتواند به صورت برنامه‌های کامپیوتری یا روشهای دیگر ارایه تحریکات صورت پذیرد.
References
Bellis TJ. Central Auditory Processing in the educational Settings. San Diego: Singular Publishing Group Inc.1996.pp.97.
فلج مغزی به معنای معمولی کلمه یک بیماری به حساب نمیاید. فلج مغزی واگیر نیست، پیشرفت نمی کند و درمانی نیز ندارد. با وجود این که اغلب تصور می شودکه این یک شکل حرکتی است که بر اثر آسیبهای مغزی زمان تولد ناشی می شود، اما واقع امر این است که مکانیسم آن خیلی پیچیده تر می باشد. بمنظور استفاده های عملی، میتوان فلج مغزی را سندرومی دانست که دارای علایمی از قبیل: ناهنجاریهای حرکتی، ناهنجاریهای روانی و تشنج و اختلالهای رفتاری ناشی از آسیب مغزی می باشد، دانست. این علائم ممکن است آن قدر خفیف باشد که تشخیصشان با اشکال صورت گیرد و یا آن قدر عمیق باشد که فرد بطور کامل زمین گیر شود.
در این تحقیق که به صورت گروهی انجام شده، سعی شده تا تعریف دقیق از فلج مغزی و انواع آن ارائه گردد هم چنین مراحل مختلف کار درمانی، گفتار درمانی و شنوائی شناسی و مشاوره فردی و گروهی مربوط به مبتلایان به فلج مغزی به صورت کامل تشریح شده است.
فلج مغزی Cerebral palsy
تعریف: فلج مغزی یک اختلال مغزی غیر پیشرونده است که به صورت ناهنجاری در حرکات، تونوسیته و پوسچر نمایان می شود که ممکن است همراه با معلولیتها و نقایص دیگر تظاهر نماید.
شروع آن قبل از رشد و تکامل مغزی اتفاق می افتد یعنی وسیله آسیب یا ضایعه مغز نابالغ (دوره جنینی ـ حین تولد و یا بلافاصله پس از تولد) ایجاد می شود.
بیشترین رشد مغز تا 2 سالگی است پس از زمان آبستنی (جنینی) تا 2 سال پس از تولد ضایعه مغزی را فلج مغزی یا CP می گویند اما سن نهایی برای تشخیص نوع CP را 3 و يا حتي 5 سالگی می دانند چرا که در طی روند تکامل و رشد از نظر تشخیصی ممکن است در طبقات هر انواع مختلفی قرار گیرد.
درصد شیوع CP در جوامع مختلف فرق می کند بطور مثال در ایران گفته می شود که 000/120کودک cp وجود دارد و یا در کتاب dys Function OT and physical درصد شيوع cp را تقريباَ 2 در 1000 مورد ذکر کرده است . ( 1992) .
اگرچه این معلولیت مختص سراسر عمر و زندگی است و به تعبیر دیگر غیرقابل علاج، اما غیرقابل تغییر نیست کما اینکه الگوهای حرکتی ممکن است در حین رشد یا بلوغ و یا با مداخلات درمانی تغییر یابند.
اتیولوژی
عوامل زیادی بعنوان افزاینده خطر ابتدا به CP تعیین شده اند که شامل موارد زیر است:
1 ـ صدمات هوشی مادرزادی
2 ـ نقایص جنسی
3 ـ وزن هنگام تولد کمتر از 2100 گرم
4 ـ گریه اولیه با تأخیر (پس از دو دقیقه)
5 ـ تشنجهای نوزادی
6 ـ سندرم دسیترس تنفسی (مخاطرات تنفسی)
و تعداد بیشتری از مبتلایان به C.P درگیر یک اتیولوژی ناشناخته و یا قبل از تولد هستند.
علتهای شناخته شده C.P را می توان به صورت زیر تقسیم بندی نمود:
1 ـ قبل از تولد (آبستنی تا تولد) شامل: نقایص ژنتیک، معلولیت های مادرزادی ، عفونت ها، ابنورمالیتی های جنینی اولیه، سکته های مغزی (که C.P تأثیر ثانویه آن است).
2 ـ هنگام تولد (در حین مراحل زایمان) شامل: ضربه زایمانی به جنین سالم و نرمال، C.P با علت های قبل از تولد که منجر به مراحل زایمانی غیرطبیعی گردد.
3 ـ نوزادی (0 تا 28 روزگی) شامل: عفونت ها، بیماری های متابولیک حاد، ناسازگاری های گروه خونی.
4 ـ پس از تولد (1 تا 24 ماهگی) شامل: عفونت های مغزی، ضربه مغزی (تصادفی یا غیر تصادفی)، عفونت های CNS و خون ریزی (ساب دورال یا داخل بطنی).
تشخیص: معمولاً تشخیص از روی علائم بالینی داده می شود منتهی باید توجه داشت که بعضی بیماریهای دژنراتیو نروماسکولار مثل وردنیگ هوفمن (آتروفی عضلات نخاعی حاد نوزادان) که علائم آن شبیه C.P است مورد توجه و دقت قرار گیرند.
تقسیم بندی: همانطوریکه گفته شد C.P بعنوان یک تأخیر در رشد مراحل طبیعی حرکتی شناخته می شود اما خصوصیات دقیق انواع آن بر حسب محل دقیق ضایعه در مغز بصورت زیر تعیین و تقسیم بندی شده و تقسیم بندی فیزیولوژیکال نامیده می شود.
1 ـ اسپاستیک 2 ـ دیس کی نتیک 3 ـ آتاکسی 4 ـ مخلوط
همچنین یک نوع تقسیم بندی توپوگرافیکال نیز در کودکان C.P برحسب منطق درگیر نیز به شرح زیر وجود دارد: که شامل منوپلژی ـ همی پلژی ـ ترای پلژی (درگیری یک دست و دو پا) دای پلژی (درگیری بیشتر اندام های تحتانی نسبت به فوقانی) کوادری پلژی (درگیری بیشتر اندام های فوقانی نسبت به تحتانی) همی پلژی دوبل (هرچهار اندام درگیرند اما قادر به بازکردن اندام های تحتانی از یکدیگر است).
1 ـ فلج مغزی نوع اسپاستیک Spastic
علائم کلینیکی این نوع C.P به علت ضایعه کورتکس مغزی و راه های پیرامیدال مربوط به آن تظاهر می کند برحسب اینکه پس از معاینه تونوس عضلات در حین انجام حرکات پسیودر مفاصل، در ابتدایی یا انتهایی دامنه حرکتی افزایش تونی سیته به صورت مقاومت در برابر حرکت پسیو تظاهر نماید.
سه نوع C.P اسپاستیک شدید ـ متوسط یا خفیف خواهیم داشت که در نوع اسپاستیک شدید تون عضلات به شدت بالاست چنانچه حتی در حالت استراحت و خواب هم مشهود است. و همچنین افزایش تون در عضلات پروگزیمال بیشتر از نواحی دیستال است. در نوع اسپاستیک متوسط، افزایش تون در حد متوسط بوده و در حالت استراحت نزدیک به تون طبیعی اما با تلاش و تقلا، هیجان ـ سرما، اضطراب و کشش ناگهانی افزایش یافته و بیشتر نواحی دیستال درگیرند در نوع اسپاستیک خفیف، تون عضلانی به طور جزئی افزایش یافته و در حالت استراحت کاملاً طبیعی است. و هنگام تلاش برای حرکت یا سریعتر کردن حرکت، مختصری افزایش می یابد. پس می توان گفت که مشکلات عمدتاً شامل افزایش مقاومت در برابر حرکات پسیو، اسپاسم عضلات، کلونوس، افزایش رفلکس های تاندونی عمقی و عدم ایجاد تغییر تنوس در ارتباط با تغییر پوسچر (مثلاً چرخش از Sup به Sitting ) ، کاهش حرکات و mobility مفاصل می باشد.
اگرچه پایانه های عصبی عمقی و حسی سالمند، از نظر عملکرد مغزی درک و تفسیر و پرتلاش اطلاعات واصله ممکن است صدمه ببیند بنابراین sensation غیرطبیعی و کاهش یا افزایش یافته است.
CP. نوع اسپاستیک شامل همی بلژی، دای پلژی و کوادری پلژی است.
الف ـ همی پلژی اسپاستیک به درگیری اندام فوقانی و اندام تحتانی در یک سمت بدن اطلاق می شود.
ب ـ دای پلژی اسپاستیک به درگیری اندام های تحتانی بیشتر از اندام های فوقانی اطلاق می شود.
ج ـ کوادری پلژی اسپاستیک به درگیری هرچهار اندام بطور مساوی و گاهی اوقات اندام های فوقانی بیشتر از اندام های تحتانی اطلاق می شود.
خصوصیات بالینی همی پلژی اسپاستیک
1 ـ عدم تقارن مشخص در حرکات و پوسچر بدن بعلت عدم تقارن در گرفتاری وجود دارد.
2 ـ تشخیص قطعی در سنین قبل از sitting و معمولاً از روی مشت بودن دست مبتلایش از دست سالم و عدم توانایی استفاده همزمان و در خط وسط از هر دو دست برای گرفتن چیزی داده می شود. در سن 8 یا 9 سالگی که کودک می نشیند مشاهده می شود که پای مبتلا به Flex و abd می رود و بیمار کاملاً صاف در جهت longsitting نمی نشیند.
3 ـ Rolling از sup به Prone و برعکس معمولاً به سمت مبتلا انجام می شود و کودک بعلت reteract شانه مبتلا و عدم توانایی آوردن دست. مبتلا به طرف جلو و خط وسط بدن و عدم تحرک کافی پای مبتلا نمی تواند به ست سالم بچرخد.
4 ـ Creeping در این کودکان با استفاده از دست و پای سمت سالم صورت می گیرند و روتاسیون کامل در تنه سمت مبتلا وجود ندارد. سروگردن سالم است.
5 ـ برای تغییر وضعیت مثلاً از sup به sitting از دست سالم استفاده کرده و بلند می شوند که این امر به علت تأثیر reflex Associated منجر به تشدید اسپاسیتی در طرف مبتلا می گردد.
6 ـ برای قرار گرفتن در وضعیت Side sitting فقط قادرند به سمت سالم نشسته و از دست سالم در حالت ext آرنج برای حمایت خود و تکیه به زمین استفاده نمایند.
7 ـ به جهت افزایش تون عضلات در سمت مبتلا و عدم تحرک معمولاً و به تدریج یک lateral Flex در گردن و تنه سمت مبتلا و یک چرخش سر به سمت سالم دیده می شود.
8 ـ بر حسب شدت ضایعه، این بیماران اگر به مرحله رشد حرکتی kneeling، halfkneeling و احتمالاً Standing برسند، بیشتر از اندام های سمت سالم کمک گرفته و روی پای سالم تحمل وزن می کنند.
9 ـ الگوی اسپاستی سیتی در کودکان همی پلژی اسپاستیک در اندام های فوقانی و تحتانی بشرح زیر است.
در اندام فوقانی Reteraction و Depression در شانه add و Rot . Int در بازو ـ Flex در آرنج ـ Pronation در ساعد ـ Flex و Ulnardeviation در مچ و Flex و add در انگشتان و شست در کف دست تحت عنوان thom in palm همچنین در اندام تحتانی معمولاً Reteraetion و add در لگن به همراه ext و ext . Rot در هیپ ـ ext در زانو ـ Plantar Flex و Sup در مچ پا که با توجه به الگوی اسپاستی در اینگونه بیماران الگوی راه رفتن به نام circomduction و با چرخش خارجی صورت می گیرد و در مواردها یپرتونی سیته خفیف ممکن است highsteppage gait داشته باشیم.
10 ـ از لحاظ زبانی گفتاری، درگیری صوتی بعید است.
خصوصیات بالینی دای پلژی اسپاستیک
1 ـ همانطور که گفته شد درگیری پاها معمولاً بیشتر از دست هاست و معمولاً پاها به طور متقارن و یکسان گرفتارند.
2 ـ از ابتدا عدم وجود حرکات مستقل مفصلی در مچ پا و زانوها مشهود است. سرو گردن معمولاً سالم است.
3 ـ در مرحله Rolling معمولاً با استفاده از اندام های فوقانی و باروتاسیون ضعیف و محدود در تنه این کار انجام می شود.
4 ـ در Creeping نیز دست ها فعال بوده و پاها را به دنبال خود می کشد.
5 ـ به هنگام longsitting به علت الگوی اسپاستی سیتی و کاهش دامنه Flex در هیپ کودک به منظور جلوگیری از افتادن به عقب، تنه و سر خود را به جلو خم کرده و از دست ها برای ساپورت استفاده می کند و همچنین به علت، Tilt خلفی در لگن و نقص دامنه Flex در هیپ این کودکان روی ساکروم می نشینند.
6 ـ برای آمدن از وضعیت Prone به Sitting ، اینگونه کودکان معمولاً دست ها را زیر تنه صاف کرده و روی دست های خود بلند شده و با فشار دادن تنه خود روی زانوها بطرف عقب رفته و به حالت Kneelsitting یا W – sitting می نشیند که این وضعیت نشستن برای آن ها کاملاً نامناسب بوده می تواند منجر به تشدید الگوی اسپاستی سیتی و ایجاد دفورمیتی در اندام های تحتانی گردد. برای مثال می توان Flexion Contraction در هیپ و زانو یا valgus Genu زانوها را نام برد.
7 ـ ممکن است در مواردها یپرتنوس متوسط تا خفیف بتوانند با حرکات ریز و متوالی چهار دست و پا نیز راه بروند. (Crowling) اما روتاسیون تنه در آن ها ناچیز بوده و قادر به sidesitting نمی باشند.
8 ـ وضعیتهای kneed standing و half kneeling برای آنان بسیار مشکل و احتیاج به ساپورت دارند و بهنگام راه رفتن نیز B . O . S باریک و Sessoring Gait دارند.
9 ـ معمولاً وقتی به مرحله ایستادن می رسند یک هایپر لوردوزجبرانی در کمر نشان می دهند تا بتوانند سر و تنه فوقانی را علیرغم Flex ران صاف نگه دارند که علت آن ضعف عضلات اکستنسورهیپ می باشد.
به علت ضعف عضله گلوتئوس ماگزیموس و فقدان واکنشهای تعادلی از جمله رفلکس Dorsi Flex این کودکان در مرحله ایستادن مرتباً در معرض خطر افتادن به عقب می باشند.
10 ـ الگوی اسپاستی در اندامهای تحتانی این کودکان بصورت Flex یا ext و add و Int . Rot در هیپ و ext و بعداً Flex در زانو ، Plantar Flex و Inversion در پاست که باعث ایجاد الگوی seissoring در راه رفتن می باشد (یعنی بیمار روی پنجه ها با زانو و هیپ Flex شده و Add هیپ راه می رود).
در اندامهای فوقانی اگر درگیری و افزایش تونوسیته داشته باشیم الگوی اسپاستی سیتی آنها مثل همی پلژی است.
11 ـ در گفتار و زبان مشکلی ندارد فقط ممکن است کمی تأخیر داشته باشد.
خصوصیات بالینی کوادری پلژی اسپاستیک
1 ـ معمولاً عدم تقارن در گرفتاری دو طرف بدن و بعلت آن عدم تقارن در پوسچر و چرخش سر به یک طرف بدن (طرف سالمتر) داریم و همچنین عدم توانایی در استفاده هماهنگ و همزمان از هر دو دست.
2 ـ این کودکان در وضعیت Prone کاملاً خمیده و رفلکسهای Tonic .L . P وجود دارد.
3 ـ حرکات سر و گردن ضعیف بوده و چرخش آن جزئی است ولی ext گردن امکان پذیر است.
4 ـ از لحاظ گفتار و زبان معمولاً دهان باز و زبان بیرون است حرکات چانه محدود و ناقص و مشکلات بلع و تنفس و تغذیه را خدشه دار می کند اگر گفتار به دست آید بسیار ضعیف است.
5 ـ long sitting آنها شبیه کودکان دایپلژیک است برای انجام Rolling از طرفی که درگیری کمتری دارد و در ابتدا از یک الگوی Flex کلی برای چرخش به سمت درگیرتر استفاده می کنند.
6 ـ در حالت نشسته روی صندلی بعلت افزایش تون اکستنسوری حالت opisthhotonus از خود نشان می دهند (یعنی Retract گردن و شانه ها، eut تنه و اندامهای تحتانی و Flex و eut. Rot. در اندامهای فوقانی) همچنین در حالت Sup روی زمین ممکن است حملات دیستونیک یعنی اسپاسمهای متقاطع در اکستنسورها نشان می دهند (T.I.S.R)
7 ـ الگوی اسپاستی سیتی اندامهای تحتانی و فوقانی در آنان شبیه کودکان دای پلژی اسپاستیک است.
۲ ـ فلج مغزی نوع آتاکسیک Ataxic
این نوع C.P بعلت ضایعه مخچه است و علائم عمدتاً به صورت عدم تعادل و هماهنگی، هیپوتونی، اشکال در Tability مفاصل و اشکال در واکنشهای تعادلی و حفاظتی، Intension Termor نیستاگموس، دیسمتری و دیس سینرژی، Passivity و Rom بیشتر از حد در مقابل حرکات پسو (بعلت هیپوتونی) و دیگر علائم ضایعه مخچه است. معمولاً تمام اندام ها گرفتارند. در مفصل زانو معمولاً Hyperext دیده می شود الگوی gait به صورت B.O.S زیاد و Staggering و همراه با افتادنهای مکرر است گفتار بیمار Staccat و یکنواخت است.
3 ـ فلج مغزی نوع مخلوط یا Mixed:
اگر بیمار علائمی دال بر ابتلا بیش از یک نوع C.P داشته باشد به آن نوع Mix اطلاق می گردد.
4 ـ فلج مغزی نوع Dyskinetic
این نوع C.P بعلت ضایعه بازال گانگلیون (B.G) و راه های اکستراپیرامیدال ایجاد می شود و در نهایت باعث ناهماهنگی حرکتی در سراسر بدن می شود و به سه نوع آتتوزیس، دیس تونیا و هیپوتونیا تقسیم می شود.
الف ـ آتتوزیس: به صورت حرکات پیچ و تاب خوردن های نامنظم و بی قاعده ای است که با حرکات اکتیو افزایش یافته و در حال استراحت و خواب کاهش یافته یا از بین می رود. تغییر تنوس دائم از تون کاملاً پایین (Floppiness) تاتون خیلی بالا (Stiffness) وجود دارد.
آتتوزیس می تواند به صورت آتتوز همراه با اسپاستی سیتی (تغییر تنوس از حالت طبیعی تا اسپاستی سیتی داریم) و یا به صورت کره آتتوز و همراه با حرکات رقص دار و در نهایت و بیشترین حالت به صورت آتتوئید خالص (تغییر تون از هایپوتونی تاتون نرمال) دیده شود.
الف) فلج مغزی نوع دیس تونیا Dystonia : در این نوع C.P به صورت پوسچر بی هدف و عجیب و غریب انتهاها یا تمام بدن تظاهر نموده و تون عضلات متغیر است.
ب) فلج مغزی نوع هیپوتونی Hypotonia که به صورت کاهش یا فقدان تون عضلانی و نقص مقاومت در برابر حرکات پسیو تظاهر می کند. رفلکس های تاندونی عمقی ممکن است کاهش یا افزایش داشته است این نوع تظاهرات ممکن است تظاهرات اولیه یک اختلال حرکتی کودک C.P بوده باشد و مثلاً در نهایت منجر به یک تغییر تنوسیته گردد.
Stability و Mobility مفاصل هر دو پایین است. مفاصل سست ولق و عضلات در معاینه نرم شل هستند. حرکات ارادی این ها به صورت ظریف و در دامنه کم دیده می شود در حالت SUP در ماه های اول حالت Frogleg یعنی add و Flex هیپ مشهود است که abd و Flex هیپ معمولاً با ext . Rot هیپ و Flex زانو نیز همراه بوده که در دراز مدت ممکن است منجر به دفورمیتی و مشکلات دیگر گردد.
علائم بالینی کودکان آتتوئید
مهمترین خصوصیت در این ها تغییر تنوس مداوم در عضلات و اختلال در مکانیسم Receprocal Innervatiion است و در نتیجه مفاصل معمولاً پروگزیمال از لحاظ Stability ضعیف و از لحاظ Mobility قوی بوده و تحرک بالاست. بعلت حرکت ارادی تغییر تنوس منجر به حرکات شلاقی اندام ها می شود و به علت تغییر تنوس دائم پوزیشن اندام ها متنوع است.
2 ـ گرفتاری اندام ها از لحاظ توپوگرافیکال معمولاً به صورت کوادری پلژی است. و گرفتاری اندام ها نا متقارن است.
3 ـ عدم تقارن در گرفتاری طبیعتاً به علت عدم تقارن در پوسچر و عدم عملکرد دست ها در خط وسط و دفورمیتی های ثانویه مثل اسبکلیوز می شود که وجود رفلکس های اولیه ای مثل S.T.N.R و A.S.T.N و گالانت نیز به مشکل مذکور دامن می زند.
4 ـ معمولاً تغییر تونوس و حرکات غیر ارادی در این کودکان با هیجانات و اضطراب و ترس و تقلا و تلاش برای انجام کار یا حرف زدن تشدید شده و در حال استراحت و خواب کاهش می یابد.
5 ـ بعلت موارد گفته شده در بالا این گونه کودکان با خط وسط بدن و حرکات دو دستی آشنایی ندارند.
6 ـ حرکات مستقل چشم و بدون وابستگی با حرکات سر و اندامها و uisual Fixation وجود ندارد.
7 ـ نحوه grasp از Avoidingreaction تبعیت کرده و به هنگام گرفتن چیزی به علت افزایش تون اکستنسوری انگشتان باز شده و شیء را رها می کند.
8 ـ اشکال در عملکرد صورت و دهان بعلت تغییر تونوس مداوم وجود دارد و به نظر می رسد که این کودکان مرتباً در حال شکلک درآوردن و ادرا و اطور بدن و همچنین در غذا خودن و بلع و تکلم نیز مشکل دارند.
9 ـ کنترل سر در آنها دیر به دست می آید و زمان تشخیص C.P اتتوئید نسبت به دیگر انواع C.P طولانی تر بوده و دیرتر مشخص می شود.
10 ـ در این کودکان هم حملات دیستونیک و حالت opisthotonus دیده می شود توضیح اینکه حملات دیستونیک به حالتی گفته می شود که در کودکان اتتوئید معمولاً چون قدرت و عملکرد پاها نسبت به دست ها بهتر است در حالت sup بیمار مرتباً پاها را به زمین فشار داده و سطح بدنش را از زمین بلند کرده که این حالت باعث تشدید Retract شانه ها می شود.
11 ـ طریقه نشستن این کودکان معمولاً w.sitting است که به علت وجود Flex کافی در هیپ راحت ترین طریقه نشستن و حفظ تعادل و جلوگیری از افتادن در آنان است.
12 ـ در تحمل وزن روی اندامهای تحتانی و ایستادن بعلت تغییر تونوسهای ممتد مشکل دارند و اگر به مرحله راه رفتن برسند از الگوی Shaffling gait (کشیدن پاها روی زمین) تبعیت می کنند.
« اصول اساسی در درمان کودکان اتتوئید »
علاوه بر اصول کلی درمان در کودکان C.P موارد زیر را باید اختصاصاً در خصوص کودکان آتتوئید رعایت نمود.
1 ـ از آنجائیکه تنوس عضلانی در انواع کودکان اتتوئید متغیر می باشد تثبیت تنوس عضلانی مخصوصاً در نواحی پروگزیمال بدن و اندامها از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد لذا برای این منظور می توان از تکنیک های تسهیل سازی Rood یا Bobath و Levitt استفاده نمود.
a) Approximation و H.J.C (البته بدون حرکت) و W.B
b) Resistance (بیشتر نوع بدون حرکت بکار برده می شود).
c) Inversion (برای تحریک عضلات تونیک و سر و گردن، تنه و اندامهای تحتانی)
d) کشش Intrinsic (برای افزایش ثبات نواحی کمربند شانه ای)
e) تسهیل placing – holding همراه با Resistance مثل استفاده از wolking shoulder
f) تسهیل سازی واکنشهای head.R ، تعادلی و حفاظتی.
g) استفاده از tapping، کشش سریع و لحظه ای، Brashing، Streach pressure و osteo pressur خصوصاً جهت تحریک اکستانسورها و ابداکتورهای نواحی سر و تنه و کمربند لگنی و شانه ای و تحریک اکستانسورهای مچ و دست و آرنج جهت بهبود فونکسیون دست بیمار (تسهیل عمل grasp8release)
2 ـ کودک اتتوئید از لحاظ Stability دچار نقص و کمبود می باشد در حالیکه mobility مفاصل وی بالا می باشد و علت آن نیز تغییر تنوس عضلات می باشد لذا همیشه تمایل به تحرک و حرکت دارد. در طی درمان لازم است که کودک را در پوسچرهای ثابت و فیکس شده ای قرار دارد و از حرکت وی جلوگیری نمود لذا تنها تکنیکهای گفته شده در بالا باید در یک وضعیت ثابت مورد استفاده قرار بگیرد از طرفی حرکت تدریجاً وارد برنامه درمانی کودک می گردد.
3 ـ روند وورد حرکت به برنامه درمانی کودک اتتوئید با توجه به اینکه هدف کسب کنترل ارادی بر روی مفاصل می باشد بشرح زیر است:
الف) ابتدا حرکت در یک مفصل و آن هم در مفاصل پروگزیمال بدن مثل سر و تنه، شانه، لگن، آرنج و زانوها (ترتیب گفته شده) مورد نظر می باشد این حرکت باید آرام بوده و از لحاظ دامنه حرکتی نیز محدود و کوچک باشد لازم است در حین حرکت یک مفصل تمام مفاصل دیگر در یک وضعیت ثابت و بی حرکت باشند این ثبات به یکی از طرق زیر به دست می آید:
a ) weight Bearing اندامهایی که قرار نیست حرکت نمایند مثلاً اندامهای تحتانی با قرار گرفتن بر روی زمین و تحمل وزن نمودن ثابت و بیحرکت می گردند و یا قرار گرفتن یک اندام فوقانی بر روی زمین یا میز مقابل کودک باعث فیکس شدن می گردد در این حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.
b) علاوه بر تحمل وزن ، ساپورت دستهای تراپیست می تواند به فیکس شدن مفاصل بدن کودک کمک نماید .
c) گرفتن میله ای که خود ثابت است و یا گرفتن لبه میز توسط کودک به فیکس شدن دست کودک کمک می نماید در عین حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.
ب) نوع حرکتی که کودک انجام می دهد نیز در کسب کنترل ارادی بر روی حرکت مؤثر می باشد لذا حرکات باید ساده و در یک سطح حرکتی و حول یک محور حرکتی صورت بگیرد مثلاً Flex و Ext شانه و سپس حرکات ترکیبی وارد برنامه درمانی وی می گردند.
ج) در کسب کنترل حرکات توسط کودک نواحی پروگزیمال و cephal برنواحی دیستال و پائین تر ارجعیت دارند زیرا افزایش ثبات و کنترل در نواحی پروگزیمال به بهبود حرکات نواحی دیستال کمک زیادی می نماید.
4 ـ در صورت وجود رفلکس A.S.T.N و عدم آشنایی کودک با خط وسط بدن ، تمام فعالیتهای درمانی باید در خط وسط صورت گیرد.
5 ـ کار بر روی حرکات چشم از اهمیت زیادی برخوردار می باشد. سر کودک را ثابت نگه داشته و وی را تشویق نمائید که به اطراف، بالا و پائین نگاه کند و با وسایل مختلف که در اطراف وی قرار دارند بازی نماید.
6 ـ کار بر روی حرکات مستقل سر: میدانیم که حرکات سر ممکن است وابسته به حرکات تنه باشد، بنابراین می توانید با ثابت نگه داشتن تنه حرکات مختلف را در سر کودک تمرین نمائید. تسهیل واکنشهای head. R. بطریقی که در روش بوبت بیان شد به این امر کمک زیادی می کند.
7 ـ Eye hand coordination و حرکات مستقل اندامهای فوقانی: میدانیم که ممکن است حرکات دستهای کودک اتتوئید وابسته به وضعیت و حرکات سر وی باشد پس سر کودک را نگه داشته و از دستهای وی در هنگام فعالیت و بازی حرکت بگیرید. همچنین در موقع تمرینات هماهنگی چشم و دست باید از واکنش visual avoiding جلوگیری نمود.
8 ـ به علت آنکه اکثر کودکان اتتوئید از نوع کوادری پلژی ـ می باشند بایستی در طی فعالیت و حرکت درمانی همیشه پوسچر متقارن سر و تنه و اندامها را حفظ نمود.این امر در جلوگیری از اسکلیوز مؤثر می باشد.
9 ـ کار بر روی تمرکز بینایی visual Fixation نیز یکی از اصول درمان این کودکان می باشد. و در مواردی که کودک از لحاظ تمرکز بینائی بر روی یک نقطه اشکال داشته باشد تمرین می گردد.
10 ـ کار بر روی فونکسیون دست بیمار اتتوئید لازم و ضروری است کودک باید بتواند از وضعیتهای مختلف بازو، آرنج و مچ دست (مخصوصاً در ext مچ دست): تمرینات grasp و Realese را انجام بدهد. در صورتیکه کودک کنترل حرکتی و Stability در سر و گردن و تنه و در نواحی شانه و آرنج و ساعد را نداشته باشد کار برو روی Grasp و realese بیفایده خواهد بود. همچنین در مرحله نهایی ثبات و Stability مچ دست لازم و ضروری می باشد. برای این منظور می توانید از روشهای ذکر شده در قسمت شماره 1 استفاده کنید.
11 ـ نحوه ساپورت تراپسیت و روندی که در کاهش آن پی گیری می نماید و نحوه تمرینات مربوط به تسهیل سازی واکنشهای Righting تعادلی و حفاظتی در وضعیتهای مختلف Prone ، Standing – kneeling – guadroped - sitting – supine و نحوه تسهیل سازی رشد حرکتی کودک اتتوئید همانند کودک آتاکسی می باشد منتهی در این کودکان تأکید عمده بر روی پوسچرهای ثابت می باشد و دیرتر از کودکان آتاکسی حرکت وارد برنامه درمانی می شود و در مورد تسهیل سازی واکنشهای حفاظتی لازم به تذکر است که برای ext انگشتان و مچ دست کاربرد آن در مورد کودکان اتتوئید با تأکید بیشتری همراه می باشد.
12 ـ از کاربرد الگوهای RIP در خصوص کودکان اتتوئیدی که با هیپوتونی همراه می باشند باید اجتناب کرد زیرا باعث کاهش بیشتر Stability می گردند ولی در مواردی که حرکات اضافه شدید باشد و یا آنکه Sharticity اندامها و تنه زیاد باشد و به عبارت دیگر تغییر تنوس عضلات حول و حوش shar ticity دور بزند میتوان از الگوهای RIP اندامها و تنه استفاده نمود.
در خصوص الگوهای روتاسیون تنه تنها در مواردی که اندامها و تنه شدیداً گرفتار باشند استفاده می شود ولی اگر مثلاً فقط عضلات همسترنیگ دچار افزایش تونوس باشند فقط RIP را به صورت موضعی و در حد کشش ممتد عضلات همسترنیگ باید به کار برد.
13 ـ در مورد کودکان اتتوئید می توان از وزنه های پوشیدنی از قبیل بازوبند، شنل، و کمربند سنگین و مچ بند سنگین استفاده نمود.
14 ـ برای رفع اشکال ناحیه دهان از لحاظ غذاخوردن و جویدن و تکلم می توانید به کتاب Handling کودک C.P و یا کتاب فیزیوتراپی در بیماریهای کودکان مراجعه نمائید.
اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی (C.P)
ارزش شنوایی در رشد گفتاری و شخصیتی کودک نبایستی نادیده گرفته شود. همچنین اثر شنوایی روی رشد روانی و ذهنی کودک بیشتر از اثر بینایی می باشد. اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی عمدتاً به شکل های اختلال شنوایی عصبی و یا اختلال درک شنوایی می باشد. اولین بار weber در سال 1938 در خصوص احتمال اختلال شنوایی در کودکان فلج مغزی اشاره نمود. تقریباً 5 الی 15 درصد از کودکان فلج مغزی به نوعی به کم شنوایی حسی و عصبی مبتلا هستند که 40 درصد آن ها کودکان اتتوئید هستند. کم شنوایی حس ـ عصبی به دلیل وارد آمدن ضربه به گوش داخلی که در آن صدا به وسیله حلزون یا عصب شنوائی دریافت می شود عارض می گردد.
چون 5 تا 15 درصد از بچه های C.P مشکلات شنوایی دارند مهم است که هرچه زودتر شنوایی بچه ها را آزمایش کنیم. والدین اینگونه کودکان باید علائم کاهش شنوائی را تحت نظر بگیرند. کودکان با آسیب شنوائی خفیف تا متوسط، نسبت به صداها در زمانهای مختلف واکنشهای مختلفی نشان می دهند.
به نظر می رسد که گاهی اوقات آنها قادر به شنیدن نباشند. کودکان با آسیب شنوائی شدید تا عمیق معمولاً به صدایا محبت پاسخ نمی دهند.برعکس آنها به تماسها یا به عوامل بینایی یا محیطی پاسخ بهترین می دهند. برای مثال دیدن لباسها که روی تخت نهاده شده ممکن است به آنها اعلام کند که زمان پوشیدن لباس است و یا قرار گرفتن غذا روی میز علامتی برای آنهاست که نهار آماده است.
انواع کاهش شنوائی
کودکان C.P ممکن است که دو نوع کاهش شنوائی داشته باشند حسی ـ عصبی یا انتقالی. در هر یک از این دو مورد تشخیص صدا بچه را دچار مشکل می کند و محبت را برای او نا مشخص می سازد پ. در هر دو مورد کاهش شنوایی ممکن است خفیف تا عمیق باشد.
کاهش شنوایی حسی ـ عصبی ناشی از آسیب به گوش داخلی (حلزون) و یا عصب شنوایی است وهر دو مورد کاهش شنوایی می توانند مادرزادی باشند و در بدو تولد موجود باشد و یا ممکن است این بیماری در زمان خردسالی از مننژیت ، تب بالا یا داروها مانند بسیاری از آنتی بیوتیکها پدید آید (اکتسابی) کاهش شنوائی حسی ـ عصبی ارثی می تواند در نوزادی یا بعد از خردسالی بهتر شود. حدود یک درصد از کودکان C.P کاهش شنوائی دارا هستند.
کاهش شنوائی انتقالی
کاهش شنوائی انتقالی یکی از شایعترین کاهش شنوائی در کودکان C.P است. این حالت ناشی از بیماری گوش میانی (عفونت گوش) است.
انبورمالیتهای آناتومیک (غیر طبیعی بودن آناتومی) مانند لب و کام شکاف دار، گوشهای بد شکل یا عفونت سرماخوردگی گوش باعث کم شنوائی می شود که عبارتست از عفونت ویروسی یا باکتریایی گوش میانی و اوتیت میانی علائم اوتیت میانی عبارتند از گوش درد، تب، تخلیه گوش یا تحریک پذیری، همراه با پرده گوش سرخ و جاری شدن مایع در گوش میانی واوتیت میانی سروز که ممکن است به همراه سرماخوردگی یا حساسیت ایجاد شود نیز می تواند کاهش شنوایی انتقالی ایجاد کند.
در سالهای 1970 دكتر بنجامین فینگولدDr.Benjamin Feingold مسئول و سپس رئیس بازنشسته دپارتمان آلرژی در بیمارستان بنیاد كایزر و گروه پزشكی پایدار سان فرانسیسكو گزارش كردند كه ارتباطی بین تغذیه و تعدادی از بیماریهای جسمانی و آلرژیك وجود دارد. 30 تا 50 درصد از بیماران بیش فعال دكتر بنجامین اذعان داشتند كه آنها از رژیم های فاقد رنگهای مصنوعی و طعم دهنده های مصنوعی و بعضی مواد شیمیایی طبیعی مثل سالیسیلاتها كه در زرد آلو، گیلاس ،گوجه و دیگر غذاها وجود دارند سود می برند.
گرچه بسیاری از والدین مشتاقانه رژیم های دكتر بنجامین را پذیرفتند ولی دیگران نظیر صنایع غذایی ، متخصصان رفتارهای كودكان ، و بعضی متخصصین اطفال به این مطلب مشكوك نگریستند. شاید دلیل آنها این بود كه خانواده ها كار دیگری را علاوه بر رژیم غذایی انجام می دادند و شاید علاوه بر تغییر و تصحیح عادات غذایی آنها به سادگی آن چیزی را كه آرزومند بودند و فكر می كردند می دیدند.
در پی سالهای بعد از آن بسیاری از محققین بر روی بسیاری از خوراكیها خصوصا" رنگهای مصنوعی تحقیق كردند. در بعضی مطالعات كودكان را روی رژیم های فاقد افزودنی ها قرار دادند و متعاقب آن رنگهای مصنوعی را به آن رژیم اضافه نمودند و واكنش كودكان را ارزیابی كردند . در بعضی مطالعات رفتار كودكان را در حالی كه روی رژیم های فاقد غذاهایی كه ممكن بود به آنها واكنش دهند مثل رنگها ، گندم ، تخم مرغ ، قرار دادند و سپس با آن مواد غذایی رفتار كودكان را مورد آزمایش قرار دادند. بیشتر اما نه همه كودكان كمابیش تحت تاثیر اینگونه مواد غذایی قرار داشتند .
در سال 1982 موسسه ملی سلامت آمریكا كنفرانسی را پیرامون نقش تغذیه بر بیش فعالی برای یافتن توافقی عمومی برگزار كرد اما در كنفرانس رابطه مثبت كمی را در بیش فعالی و محدود ساختن رژیم غذایی قائل شدند. كنفرانس تحقیقات گسترده تری را در یافتن رابطه بین غذا و بیش فعالی توصیه نمود . به این علت است كه امروزه به خوبی مشخص نیست چند درصد از كودكان به رژیم غذایی پاسخ می دهند و چه مقدار پاسخ می دهند و چه كودكانی به احتمال بیشتر پاسخ می دهند و چه افزودنی هایی برای كودكان مشكل ایجاد می كنند و بهترین روش استفاده از رژیم درمانی چیست.
معهذا در برابر تجویز رو به افزایش ریتالین و آمفتامین ها نظیر Aderall و Dexedrine خانواده ها در جستجوی رژیم درمانی برای كودكانشان می باشند. یكی از دلایل علایق خانواده ها به داشتن یك رژیم غذایی تاثیر نامطلوب این داروها بر اشتهای كودكان و نتیجه آن كاهش وزن ، دردهای معده ای و بی خوابی است . بطور جدی تری گاهی اوقات این داروها ممكن است سبب تشدید تیكها یا سندرم تورت شوند . داروی دیگر Pemolin ( Cylert) با نارسایی ناگهانی كبدی همراه است و FDA پزشكان را از مصرف این دارو منع نموده است.
از این گذشته تا زمانی كه مطالعات طولانی مدت انجام شود مشخص نخواهد شد كه درمان طولانی مدت با تحریك كننده ها در كودكان و بعد از آن بالغین چه اثر مضری روی دیگر اعضای بدن خواهد داشت . در مطالعه ای كه انستیتو سم شناسی آمریكا انجام داده است مشخص شده است كه تنها افزایش خفیفی در ماكسیمم دوز ریتالین سبب ایجاد اثرات كارسینوژنیك در موشها می شود. میلیونها كودك در سراسر جهان از ریتالین بطور مداوم استفاده می كنند و كودكان ممكن است مستعد ابتلا به سرطانهای كبدی شوند گرچه این مطلب هنوز اثبات نشده است ( Samuel Epstein university of Illinois).
گرچه موسسه سم شناسی آمریكا نشانه های ضعیفی را از كارسینوژنیك بودن این دارو دریافت كرده است و هنوز مراكز رسمی آن را دارویی سلامت می دانند اما فقدان مطالعه طولانی مدت روی اثرات احتمالی كارسینوژنیك ریتالین بسیار مشكل زا خواهد بود. تعداد كثیری از كودكان در طی دو دهه گذشته ریتالین مصرف می كنند و سرطان می تواند خود را در چند دهه بعد در زندگی نشان دهد.
بسیاری از والدین مایلند كه غذاها و دیگر محصولات محركی كه باعث علائم رفتاری می شوند را از رژیم غذایی كودكشان حذف كنند. این كار با حذف غذاها و ویتامین ها و داروهای معینی از رژیم كودكان درمان نشده برای چند هفته برای دیدن بهبودی رفتار كودك انجام می شود. در بعضی موارد بطور كافی مشكلات رفتاری كودك كاهش می یابد. در صورت بهبود نیافتن آمفتامین ها یا دیگر داروها می توانند علاوه بر رژیم غذایی یا بجای آن استفاده شوند. هدف از این كار مشخص ساختن غذا یا افزودنی خاصی است كه كودك را تحت تاثیر قرار می دهد. آنچه كه این مطلب را تحت تاثیر قرار می دهد تغییر پذیر بودن معمولی و نرمال رفتار كودكان در طی روز است.
بدون نیاز به گفتن، كنترل رژیم غذای كودكان مشكل است مخصوصا" زمانی كه به مدرسه می روند. غذاهایی كه حاوی رنگها و دیگر مواد بالقوه تحریكی هستند به شدت تبلیغ می شوند و به وفور در رستورانها در مدرسه در میهمانیها در تئاتر در خانه دوستان و بستگان و كلا" در همه جا در دسترس كودكان می باشند بعضی كودكان كه غذاهایی را كه دوستان خود مصرف می كنند نمی خورند ممكن است احساس كنند كه از دوستان خود عقب افتاده اند یا سر خورده شوند. بعضی والدین كه كودكانشان را روی رژیم های ویژه قرار داده اند می گویند كه كودكانشان مخصوصا" وقتی آنها می فهمند كه آن تغییرات باعث بهبود احساس آنها می شود علاقمندانه در ایجاد تغییرات در رژیم غذایی همكاری می كنند بعضی كودكان بزرگتر حریصانه برچسب روی مواد غذایی را می خوانند تا از خوردن مواد مضر اجتناب كنند.
گرچه بعضی مطالعات پیشنهاد می كنند كه رژیم درمانی در كودكان پیش از دبستان و آن دسته از كودكان كه از آسم ، اگزما ، تب یونجه یا بیماریهای مشابه رنج می برند بیشتر می تواند مفید باشد اما یك رژیم غذایی ارزش امتحان شدن آن را دارد صرف نظر از اینكه كودك در چه سنی است یا چه علائم رفتاری از خود بروز می دهد این كار سالمتر و ارزان تر از مصرف داروهای محرك می باشد و اگر كودك شما در حال خوردن رنگهای مصنوعی و تنقلات نامطلوب است این رژیم های غذایی دارای ارزش غذایی بیشتری نیز هستند.
مطالعات متعددی نشان داده اند كه بعضی كودكان به رنگها حساس هستند بنابر این شما با حذف غذاها ، ویتامین ها ، داروها ،و خمیر دندانهای حاوی رنگهای مصنوعی به كودك كمك می كنید. رژیم غذایی Feingold افزودنی ها را به علاوه غذاهای حاوی سالیسیلات حذف می كند.
این رژیم ها موارد زیر را حذف می كند
1- رنگهای مصنوعی ( مثل قرمز 40 یا زرد 5)
2- طعم دهنده های مصنوعی ( شامل وانیلین كه در وانیل سنتتیك استفاده می شود)
یك مطالعه پیشنهاد میكند كه سدیم بنزوات و بنزویك اسید باید به این لیست اضافه شود . رژیم Feingold بعضی میوه ها و سبزیجات را نیز از رژیم غذایی كودك حذف می كند گرچه مطالعات نشان نداده اند كه آنها می توانند مشكل زا باشند. ( جدول 1 را ببینید) با وجودیكه این رژیم بسیاری از مواد غذایی را حذف می كند اما می شود بعدا" بعضی از آنها را كه كودك به آنها حساس نیستند به رژیم او اضافه نمود.
جدول 1
غذاهایی كه در رژیم Feingold اجازه داده نشده است
بادام ، سیب ، زرد آلو ، گیلاس و آلبالو ، همه انواع توت ، میخك ، قهوه ، خیار و ترشی جات ، كشمش ها ، انگورها ، شلیل و هلوی شیرین ، پرتقال ، هلو ، فلفل ها ( دلمه و سبز ) آلوها ، گوجه برقانی ، نارنگی ، چای ، گوجه ، آسپرین و داروهایی كه حاوی اسید سالیسیلیك هستند و روغنهای حاوی منتیل سالیسیلات و طعمهای نعناع
نكته : واكنش به این مواد و غذاها بر اساس گزارش های تایید نشده است نه مطالعات كنترل شده!
سبزیجات :همه انواع لوبیا و باقالی ، چغندر ، بروكولی ، جوانه لوبیا ، كلم ، هویج ، گل كلم ، كرفس ، كلم پیچ ، عدس ، كاهو ، قارچ ، پیاز ، سیب زمینی ، اسفناج ، نارنج ، ذرت شیرین (هندی) ، سیب زمینی شیرین ، كدو سبز
زمانی كه تصمیم گرفته شد غذاها و افزودنی ها را حذف كنید ابتدا می بایست همه غذاهای موجود در یخچال و قفسه ها كه حاوی مواد منع شده هستند را دور بریزید. رستورانها نباید فراموش شوند. بسیاری از رستورانها و اغذیه فروشی ها لیستی از مواد موجود در محصولات خود ارائه می دهند كه می شود با مراجعه به این لیستها از مواد موجود در غذاها اطمینان حاصل نمود و به هر حال باید از برچسبهای موجود بر روی مواد غذایی از مواد تشكیل دهنده آنها كسب اطلاع نمود . با این اوصاف راحت تر این است كه از غذاهای طبخ شده در منزل استفاده نمود.
وقتی تصمیم به رعایت رژیم غذایی گرفتید ، كودك و بقیه خانواده را اگر ممكن است بر روی رژیم غذایی مناسب قرار دهید و اگر كودك اشتباها" یك غذایی ممنوع را میل نمود نگران نشوید و فقط او را به رژیم معمول برگردانید. برای هر روز یك صفحه اختصاص دهید و بر اساس خصوصیات افراد ADHD و بیشتر بر اساس خصوصیات خود كودك رفتارهای او را ثبت كنید توجه كنید كه چه رفتار نامربوطی از كودك سر زده و اخیرا" چه غذایی مصرف نموده است ، از معلم كودك در مونیتور رفتار وی كمك بخواهید
ارزشیابی رفتار كودك
خوب : صفر خفیف : 1 متوسط : 2 شدید : 3
غذای احتمالی مسبب……………………………………………………………………………
به راحتی حواسش پرت می شود ( بوسیله نگاههای نامربوط و صداها)
به جزئیات توجه نمی كند ، اشتباه می كند ، اسباب بازیها یا مدادهایش را فراموش می كند
بیقراری و بازی با انگشتانش
وقتی رفتارهای آرام یا نشستن نیاز است دور اطاق می چرخند و برای ایستادن در صف مشكل دارد
این فرم می بایست متناسب با خود كودك تنظیم شود
بعد از این مرحله سعی در حذف افزودنی های غذایی مشكوك به تغییر دادن رفتار كنید بعلاوه اگر رفتار كودك با غذا تغییر نمی كند این بدین معنی است كه وی یا به غذا حساس نیست یا اینكه به غذا های دیگری حساس می باشد یا اینكه در خارج از چشم شما به رژیم غذایی او وارد می شود.
اگر رفتار كودك با رژیم توصیه شده بهبود پیدا نكرد شما ممكن است نیاز باشد رژیم محدود تری را اعمال كنید . مطالعات نشان داده اند كه بعضی كودكان نه تنها به افزودنی ها حساس هستند بلكه به غذاهایی نظیر گندم ، تخم مرغ ، شیر و محصولات شیری ، شكلات ، محصولات ذرت ،دانه های سبوس.
در رژیم غذایی تا آنجا كه می توانید علاوه بر رنگهای مصنوعی و دیگر افزودنی ها لیست بالا را از رژیم غذایی حذف كنید. كودكان می توانند گوشت تازه و ماكیان و هرگونه سبزیجات ( بجز ذرت و soybeans) ، میوه ها و آب میوه ها ( بجز میوه های حاوی اسید سیتریك و نوشیدنی های روزمره ( آب میوه های سنتتیك و مشروبات) ) برنج و جو را میل كند ، اگر كودك اگزما یا آلرژی دارد با یك متخصص آلرژی مشورت كنید.
هر چقدر غذاهای بیشتری حذف شوند جذب كودك برای همكاری مشكل تر خواهد بود . متاسفانه بیشتر محدودیت ها موقتی خواهند بود زیرا شما در حال تلاش برای تشخیص غذاهایی هستید كه سبب مشكل می شوند به علاوه غذاهایی كه مشكل ساز نیستند .كودك را روی چند غذای محدود برای 2 هفته قرار دهید و رفتارهای كودك را تحت نظر داشته باشید تا زمانی كه در 2 روز پی در پی رفتار كودك مناسب باشد. توجه كنید كه ممكن است تشخیص رفتارهای نامناسب ناشی از غذا از تغییر رفتارهای معمولی كودكان مشكل باشد . اما اگر متوجه هیچ تغییری در رفتار كودك نشدید می توانید آزمایش را به پایان برسانید. اما اگر بهبود رفتار دیده شد شما می توانید یكی از غذاهای حذف شده را مجدد تا چند روز به كودك بدهید و در ثبت روزانه رفتارهای كودك را ثبت كنید اگر تغییری دیده نشد می توانید غذا را برای كودك مطمئن و مناسب در نظر بگیرید و اگر رفتار كودك بدتر شد از رژیم غذایی باید حذف شود و همینطور غذاهای مختلف باید امتحان گردند. اگر كودك شما مجبور به تحمل رژیم بسیار محدود شد باید با یك متخصص تغذیه برای تامین مواد ضروری كودك مشورت كنید ، همچنین كودك می بایست صرف نظر از نوع رژیم غذایی روزانه ویتامین و مواد معدنی را دریافت كند.
در نهایت انتظار نداشته باشید كه رژیم غذایی یك نتیجه معجزه آسا داشته باشد حتی در كودكانی كه رفتارشان تحت تاثیر مواد غذایی میباشد بهبودی با حذف عامل بیماریزا تا حدودی ایجاد می شود اما این بهبودی تا حد بسیار زیادی امید بخش خواهد بود. اما اگر كودك با رژیم غذایی بهبود نیافت باید با پزشك كودك در مورد دیگر روشهای درمانی مشورت كرد.
تغذیه خوب
صرف نظر از اینكه كودك به رژیم غذایی جواب می دهد یا نه وی می باید رژیم غذایی مغذی داشته باشد. بیشتر كودكان غذاهای بسیار چرب ، نمكی ، و شیرین از جمله برگر ها ، سرخ كردنی ها ، پنیر ، بستنی ، نوشابه ها ، چیپس ، و آبنبات دوست دارند. و تعداد كمی از كودكان ویتامین ها ، مواد معدنی و فیبر مورد نیاز خود را از سبزیجات ، میوه ها و دانه های كامل whole grain می گیرند و باید دانست سلامتی آینده كودك در گرو استفاده از رژیم غذایی خوب و مناسب است.
اولین مرحله برای خلاصی از غذاهای نامناسب اینست كه این غذاها را زمانی كه تمام شدند از دسترس كودك خارج كنید و برای او تهیه نكنید و تلویزیون را زمانی كه اینگونه غذاها را تبلیغ می كنند خاموش كنید و به كودك روزانه مكمل های غذایی حاوی ویتامین و مواد معدنی بدهید.
اثر ویتامین ها و مواد معدنی و امگا 3
بعضی گزارشات شواهدی را از مفید بودن ویتامین B6 و منیزیم در كمك به درمان كودكان با اوتیسم و PDD NOS نشان می دهند .منطق مفید بودن ویتامین B6 در حقیقت كمك به شكل دهی و ساخت نوروترانسمیتر ها می باشد كه تصور می شود در این كودكان بطور ناقص عمل می كنند.(Dalldorf 1995)
استفاده از مواد معدنی نظیر كلسیم منیزیم و روی اكنون به سلاحی برای درمان این افراد تبدیل شده است و در بعضی مطالعات مشخص شده است كه همراهی این مواد با محركهای مغزی سبب تقویت اثر این داروها می شود ( آخوند زاده_ محمدی _ حامدی 2004)
یك مطالعه بر روی بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی نشان داده كه چربیهای امگا 3 اثر موثری داشته است و مطالعه روی كودكان همچنان ادامه دارد و نكته مهم اینست كه مكمل های روغن ماهی باید فاقد افزودنیها و جیوه باشد و بعضی مطالعات اثر مثبت این گونه درمانها را در درمان اوتیسم و بیماریهای همزمان نشان داده اند.
مداخلات تغذیه ای 1
بعضی افراد با PDD NOS دارای حساسیت به بعضی غذاها می باشند. بعضی والدین ترجیح می دهند كودكان شان از لحاظ آلرژی ها بررسی شوند و در نتیجه این تستها بعضی غذاها را از رژیم غذایی حذف كرده یا كاهش دهند. برای مثال بعضی غذاها به نظر می رسند باعث افزایش بیش فعالی و رفتارهای شبیه اوتیستیك می شوند ، حذف این غذاها باعث كاهش رفتارهای منفی می شود.
درمانهای ضد مخمری
اغلب پیشرفت اوتیسم و PDD NOS باعث رفتارهای غیر معمول و ایجاد مشكلات ارتباطی در حوالی سنین نوپایی میشود وقتی بسیاری از كودكان با آنتی بیوتیكها برای بیماریهایی نظیر عفونت گوش میانی درمان می شوند آنتی بیوتیكها می توانند فلور داخلی روده را سركوب كنند و باعث رشد بیش از حد مخمرها شوند. به هر حال وجود سطح بالایی از مخمر ها می تواند با اوتیسم و PDD NOS كاملا" بطور همزمان دیده شود ولی بعضی والدین متوجه شده اند كه با مصرف داروهای ضد مخمری رفتارهای منفی نیز كاهش یافته اند. . بعضی یافته های مطالعات اولیه از این درمان حمایت می كنند اما به هر حال نتایج قاطع نیستند.
1- رفتار درمانی رفتار های کودکان اتیستیک اغلب برای والدین ودرمانگران مشکل آفرین وناراحت کننده است . این رفتارها ممکن است نامناسب ، تکراری ، تهاجمی وخطرناک باشد وهمینطور ممکن است شامل تکان دادن مکرر دست ها ، حرکت مداوم انگشتان ، تکان دادن بدن به جلو وعقب ، گذاشتن اشیاء در دهان و غیره باشد ، یا حتی خود آزاری باشد. روش های فراوانی برای بهبود مشکلات اجتماعی ، کلامی ، حواس و رفتارهای اختلالی تهیه شده است . بعضی از این روش ها عبارتند از : اِی بی اِی ( ABA ) ، آموزش جزء به جزء ، فلورتایم ، داستان های اجتماعی و بهبود مجموعه حواس پنجگانه . روش ABA : ( Applied Behavior Analysis ) اصل مهم این روش این است که رفتارهایی که مورد تشویق قرار بگیرند احتمال تکرار و افزایش خواهد داشت ورفتاهایی که مورد توجه قرار نگیرند احتمال حذف شدن آن ها وجود دارد . یکی ازروش های مهمی که بر پایه این اصل وجود دارد روش آموزش جزء به جزء می باشد .
روش آموزش جزء به جزء : تمرینی که به کودک داده می شود شامل یک دستور به کودک ، یک عمل از طرف کودک و یک عکس العمل از طرف درمانگر می باشد . این روش علاوه بر تصحیح رفتارهای کودک شامل آموزش مهارت های جدید نیز از قبیل مهارت های اولیه مانند خوابیدن و لباس پوشیدن تا مهارت های پیشرفته مانند برخوردهای صحیح اجتماعی می باشد . روش فلورتایم : Floor Time این روش شبیه بازی درمانی است . در این روش سعی بر این است که ارتباط کودک با یک فرد دیگر از طریق برنامه های دقیق بازی بیشتر و مؤثر شود . در این روش که شش مرحله است کودک در طی آن تقلید و چگونه یاد گرفتن را از یک بزرگتر فرا می گیرد و به عبارتی کودک باید نرده بام شش پله ای را طی کند . در این روش در کنار روش های دقیق دیگر مثل ABA در ساعت فراغت کودک استفاده می شود . داستان های اجتماعی این داستان ها برای آموزش مهارت های اجتماعی کودکان اتیستیک آماده شده اند . از طریق این داستان ها به کودک آموزش داده می شود که چگونه احساسات ، منظور، و برنامه های دیگران را درک کنند . این داستان ها در صورت همراهی با تصویر و موسیقی می توانند تأثیر بیشتری داشته باشند . بایستی داستان های فراهم شده به گونه ای باشند که نقاط ضعف کودک را تصحیح کنند . مثلاً کودکی که از شرایط بخصوص ترس دارد یا در او ایجاد استرس می کند بهتر است داستان های مناسبی در مورد این شرایط برای او گفته شود . درک مجموعه حواس اغلب کودکان اتیستیک از نظر حس های بدن دچار مشکل هستند ممکن است دارای آستانه تحریک بالا یا پایین باشند یا مغز آن ها قادر نیست از اطلاعات بدست آمده از حواس پنجگانه درک درستی از شرایط موجود بدست آورد . در این روش درمانی که می تواند توسط بازی درمان ، کاردرمان یا گفتاردرمان انجام می شود به کودک کمک می شود تا بهتر از اطلاعات حسی بهره برد . 2- درمان های داروئی و رژیمی از آنجایی که اتیسم یک طیف از بیماری های مشابه است نمی توان گفت یک درمان خاص برای همه این طیف مؤثر باشد . ولی به هر حال متخصصین و خانواده ها با این نتیجه رسیده اند که با استفاده از چند روش درمانی یا ترکیبی از آن ها می توان به کودکان اتیستیک کمک کرد تا رفتارهای اختلالی آ نها بهتر شده و عملکرد کلی آن ها پیشرفت کند . این ترکیب درمانی می تواند از روش های روانشناسی و دارویی باشد . تا کنون دارویی کشف نشده که از بروز اتیسم جلوگیری کند یا آن را درمان کند ، ولی بعضی داروها در بهبود بعضی از اختلالات اتیسم مؤثر است نظیر : الف : هالوپریدول با دوزهای کم برای ایجاد تسکین و خواب آوری در مطالعات کنترل شده موجب کاهش کناره گیری ، حرکات کلیشه ای و بیش فعالی گردید. ب : لیتیوم و داروهای ضد صرع ممکن است مفید واقع شوند . داروهای ضد صرع برای کنترل تشنج استفاده می شود . ج : فن فلورامین که به کاهش سطح سروتونین در مغز منجر می شود و همچنین در کاهش بیش فعالی و افزایش دامنه توجه تأثیر دارد . د : ریسپریدون در گزارش های روایتی مفید بوده است . همچنین مشاهده شده است که تغییرات رژیم غذایی و افزون برخی ویتامین ها و مواد معدنی می تواند در بهبود برخی اختلالات اتیسم مؤثر باشد . افزودن برخی ویتامین ها مانند B6 و B12 و حذف برخی مواد مانند گلوتین و کازئین از رژیم غذایی کودک می توان در بهبود عملکرد سیستم گوارشی ، آلرژی ها و رفتارهای کودک تأثیر مثبت داشته باشد . البته تمام تحقیقات این امر را به صورت عملی ثابت نمی کند . شاید بتوان گفت یکی از بیشترین ویتامین های مورد استفاده ویتامین B باشد که در ساختن آنزیم هایی که مغز برای فعالیت خود به آن ها احتیاج دارد مؤثر است . در 18 تحقیقی که در این مورد انجام شد تأثیرات مثبتی در بهبود رفتار ، بهبود تماس چشمی ، توجه بیشتر ، افزایش توانایی یادگیری مشاهده شد . در بعضی کودکان روغن جگر ماهی که حاوی ویتامین A و D می باشد تأثیراتی در بهبود تماس چشمی و بهبود رفتار مشاهده شد . ویتامین C نیز در عملکرد بهتر مغز تأثیر دارد و استفاده از آن برای کودکان اثرات مثبت داشته است . البته استفاده از ویتامین ها باید تحت نظر متخصص کودکان باشد تا استفاده بیش از حد باعث مسائل دیگری نشود . در برخی کودکان اتیسم پروتئین هایی نظیر گلوتن و کازئین خوب شکسته نمی شود و باعث ایجا مشکلاتی در کودک می شوند ، حذف آن در رفع اختلالات گوارشی مؤثر است و رفتارهای اختلالی ناشی از آن هم حذف می شود . گلوتن در غلات و کازئین در لبنیات وجود دارد البته قطع ناگهانی هم باعث ایجاد مشکل است و باید تحت نظر پزشک صورت گیرد و حتماً با یک متخصص تغذیه مشورت شود تا نحوه حذف این مواد و تغییر مناسب رژیم غذایی را به والدین آموزش دهد . 3- روش های درمانی مکمل با وجود اینکه تشخیص زود هنگام و درمان زود هنگام اتیسم بهترین روش در کمک به این کودکان و درمان آن ها است . برخی از والدین و محققین معتقدند که روش های درمانی مکمل دیگری نیز وجود دارند . که می توانند ارتباط کودک با دنیای اطراف و سایرین را بهبود بخشیده و رفتارهای آن ها را بهتر کند . از انواع این درمان ها می توان به موسیقی درمانی ، هنر ، حیوان درمانی اشاره کرد که می توانند به صورت فردی با کودک کار شده و یا در مراکز مخصوص به صورت جمعی کار شوند . در تمامی این روش ها افزایش قدرت ارتباط ، بهبود روابط اجتماعی و افزایش اعتماد به نفس مشترک می باشند . همچنین این روش ها کمک می کنند تا کودک بتواند رابطه ای بی خطر و مفیدی را با درمانگر خود و سایرین برقرار کرده و با آن ها مأنوس شود . موسیقی و هنر بخصوص می توانند در رفع مشکلات حواس پنجگانه کودک مفید باشند زیرا توسط آن ها قدرت درک ، شنوایی ، دیداری کودک تقویت می شوند . حیوان درمانی معمولاً شامل اسب سواری و بازی با دولفین ها می باشد . در این درمان ها کودک توانایی هماهنگی عضلات و اندام ها را می تواند بدست آورد همچنین احساس دوست داشتن و اعتماد به نفس نیز از فوائد این نوع درمان است 4- آغوش درمانی یکی دیگر از روش هایی که در مورد کودکان اتیسم به کار می رود آغوش درمانی است . در این روش پدر یا مادر خود را علیرغم گریه کردن ، جیغ کشیدن ، لگد زدن و مبارزه او آن قدر به زور نگه می دارد تا کودک آرام شود . این کار ممکن است یک ساعت طول بکشد و پدر یا مادر را از نفس بیندازد ولی در عوض در پایان این مدت مرحله ای از تماس جسمانی همراه با محبت ، آرامش و ملایمت بین کودک و پدر یا مادر آغاز می شود و کودک می آموزد نسبت به شما پاسخ دهد و ارتباط برقرار کند و آشکارا به تبادل عشق و محبت می پردازد . منابع : 1- اختلال های رفتاری کودکان نویسنده : ریتا ویکس – نلسون ، الن سی . ایزائل مترجم : محمدتقی منشی طوسی 2- همه کودکان تیز هوشند اگر ......... تألیف : دکتر میریام استاپرد ترجمه : دکتر سهراب سوری - امیر صادقی بابلان 3- خلاصه روانپزشکی تألیف : بنامین سادوک - ویرجینیا سادوک ترجمه : دکتر نصرت الله پور افکاری 4- روانشناسی مرضی تحولی جلد دوم دکتر پریرخ دادستان 5- www.autism.org/overiew.htmi
کودکان سه و چهار ساله عادی نمونه هایی از رفتارهای بی توجهی یا بیش فعالی دارند که ممکن است ناشی از اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی باشد یا هیچ گونه ارتباطی با این اختلال نداشته باشد. (43) اگرچه بسیاری از کودکان سه ساله نشانه های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را بروز می دهند اما تمایز آنها از کودکان عادی با خلق و خوی دشوار بسیار مشکل است. به هرحال، کودکانی که در سن پیش دبستانی به شدت بیش فعال هستند، احتمال دارد که در نوجوانی مشکلات رفتاری، رشدی و یادگیری بیشتری داشته باشند. بنابراین بیش فعالی شدید در دوره ی پیش دبستانی ممکن است یکی از نخستین نشانه های بارز اختلال باشد و متخصصان را در تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی هدایت کند.
یکی دیگر از نشانه های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به نشانه های فیزیولوژیکی مربوط می شود. نتایج مطالعه نشان داد که کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نسبت به کودکان عادی به میزان بیشتری به مشکلات معده ای و روده ای، تنفسی و پوستی مبتلا هستند.(45) افزون براین، هم شدت و هم مدت نشانه (6ماه تا 1سال) عوامل مهمی در تشخیص محسوب می شوند. در این سن درمانگران باید نشانه ها را در طول یک دوره ی زمانی طولانی مدت بوسیله ی معیارهای چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی برای تعیین اینکه آیا رفتارهای کودکانا تغییر پیدا کرده است، ارزیابی کنند. نشانه های تشخیصی مهم عبارتند از: بی قراری حرکتی (کودک اغلب در حرکت است یا آن گونه عمل می کند که گویی موتوری او را به حرکت وا می دارد.) کنجکاوی سیری ناپذیر. پرجنب وجوش و گاهی اوقات بازی مخرب (شکستن ناگهانی اسباب بازی ها و لوازم خانه که دائماً رخ می دهد؛ آسیب های ناگهانی نیز بسیار رایج است.) پرتوقع نسبت به توجه والدین. (نافرمانی) سطح اطاعت پایین (به ویژه برای پسران). حالت بدخلقی شدید (حالت بدخلقی کودکانا یا اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از نظر فراوانی، شدت و مدت بیشتر از حالت کج خلقی یک کودک عادی است). مشکل در تکمیل تکالیف تحولی (از قبیل آموزش توالت رفتن). خواب کم و نا آرام. تاخیر در رشد زبان یا حرکت. مشکلات خانوادگی (گرفتن و نگهداری و مراقبت توسط دایه، به ویژه با کودکان دارای مشکلات شدید.) دوره ی کودکی میانه (سنین 6تا 12سال) بیشترین زمانی که کودکان نشانه های شدید اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را بروز می دهند، سن کودکی میانه است. کودکان نزدیک به 9سالگی بیشترین گروه سنی ای هستند که در مراکز بهداشت روانی دیده می شوند. در این دوره از کودکان انتظار می رود که با خواسته های جدیدی سازگار شوند، از قوانین پیروی کنند، در کلاس درس ساکت و آرام بنشینند و با بقیه دانش آموزان به معلم توجه کنند. کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ممکن است: به راحتی حواسشان پرت می شود، به فعالیت های غیردرسی بپردازند، درتوجه پایدار نارسایی داشته باشند. تکانشگر باشند. پرخاشگری می کنند. در کلاس مثل دلقک ها عمل می کنند. در رابطه با همسالان مشکلات زیادی دارند. این رفتارها ممکن است با ساختارمند شدن و یا ماهیت طوطی وار تکالیف مدرسه وخیم تر شوند. به عنوان نمونه، کودک ممکن است احساس کند که تکالیف تعیین شده خیلی دشوار یا خیلی آسان و یا خسته کننده است. در نتیجه کودک تقویت کننده ی کم یا ناهماهنگ با تلاشی که برای یادگیری تکالیف لازم است، دریافت می کند. کمبود شدید تقویت کننده برای حفظ تلاش در موقعیت های چالش انگیز باعث می شود که کودکان از تلاش دست بکشند. در نتیجه، به عنوان افرادی تن پرور لقب بگیرند. کودکانی که در دوره ی کودکی میانه با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیصی داده شده اند، غالباً ناکامی های اجتماعی و تحصیلی دارند که منجر به عزت نفس پایین و افسردگی می شود. به عنوان مثال، آنها ممکن است احساس کنند که کند ذهن اند و کودکان دیگر آنها رادوست ندارند. این کودکان انواع مختلفی از تکانش گری رفتاری را نشان می دهند که باعث می شود در تکالیف تعیین شده عملکرد ضعیفی داشته باشند، آنها بوسیله ی دادزدن در کلاس، وول خوردن، ترک صندلی خود به طور مکرر یا برخاستن صرفاً برای وارسی چیزی، به طور تکانشی عمل می کنند.
کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، تکانش گری شناختی خود را بوسیله اشتباه های مکرر، بی نظم بودن، انجام کار از روی بی دقتی بروز می دهند. آنها غالباً در موضوع هایی که واقعاً می دانند، اشتباه می کنند زیرا توانایی خود اصلاحی کارهایشان را ندارند. سبک تکانش گری ممکن است موجب شود که دیگران فکر کنند آنها مشکلات نوشتن یا املا دارند (برخی نیز واقعاً دارند) در حالی که ممکن است آنها در حقیقت خیلی بیشتر از آنچه عملکردشان نشان می دهد، بدانند. این عملکرد ضعیف با ناتوانی یادگیری واقعی تفاوت دارد و غالباً بعد از درمان، هنگامی که می توانند یادگیری واقعی خود را بروز دهند، مشخص می شود. همچنین، نارسایی مهارت های اجتماعی هم در این سن بسیار رایج است ولی این مشکل ناشی از یادگیری مهارت های اجتماعی نیست. کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی معمولاً در انجام مهارت ها در زمان و مکان مورد نیاز ناتوان هستند. بنابراین، درمان نارسایی های مهارت های اجتماعی در صورت امکان به جای دفتر درمانگران باید در محیطی طبیعی صورت گیرد. دوره ی نوجوانی وقتی کودکان به سن نوجوانی می رسند، ممکن است بیش فعالی آشکار آنها کاهش یافته و تبدیل به حالت های بی قراری درونی شود. ممکن است تکانش گری جسمانی کاهش یابد اما توجه ضعیف و تکانش گری کلامی و شناختی اغلب باقی می ماند. (32) نوجوانان با نشانه های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اضافی، معمولاً تکالیف را به طور نابرابر انجام می دهند. به عنوان مثال، آنها ممکن است در یک پروژه کلاسی به طور کاملاً خلاق عمل کنند و در کلاس دیگر انجام تکالیف شان را فراموش کنند. احتمال این که نوجوانان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی قبل از پایان تحصیل، مدرسه را رها کنند، بسیار زیاد است. اغلب نوجوانان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مشکلات زیر را دارند: مشکلات انضباطی و تعارض های خانوادگی خشم و نوسان های سریع خلق مشکل با مسئولان عقب افتادگی قابل ملاحظه در عملکرد تحصیلی روابط ضعیف با همسالان عزت نفس پایین نومیدی بی علاقگی: فقدان انگیزه ی پیشرفت یا کوشش رانندگی بد با سرعت غیرمجاز و آسیب رساندن به اتومبیل معمولاً رفتار یا رفتارهای ویژه نوجوانانی که به افسردگی یا دیگر بیماری های روان پزشکی مبتلا هستند، تمایز اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را از اختلال های دیگر مشکل می سازد. متخصصان بالینی غالباً نوجوانان با اختلال های نارسایی توجه/ بیش فعالی را به عنوان افرادی که اختلال نافرمانی مقابله ای دارند تشخیص می دهند. اختلال توجه مراجع ممکن است از سال های اولیه زندگی شروع شده و در کنار رفتارهای ضداجتماعی باشد. با بروز مشکلات ضد اجتماعی، نوجوانانی که از قبل روابط شان با والدین، معلمان و دوستان بد بوده است، بدنام تر می شوند. دوره ی بزرگسالی وقتی که کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به بزرگسالی می رسند، بیش فعالی و تکانش گری رفتاری کاهش می یابد. با وجود آنکه نشانه های اصلی بیش فعالی، بی توجهی و تکانشگری هنوز در بسیاری از مراجعان گزارش می شود ولی فقط در یک سوم تا یک دوم آنها سطح نشانه به اندازه ای است که باعث نارسایی در کارکردهای روزانه می شود. مقایسه بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی با بزرگسالان عادی نشان می دهد که موارد زیر در افراد با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیشتر دیده می شود: (35) بیشتر نشانه های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی همانند اختلال نافرمانی در محل کار و کالج تداوم شغلی کوتاه تر اعمال ضداجتماعی بیشتر و بازداشت توسط پلیس تکانش گری بیشتر و پایداری توجه ضعیف تر حافظه کلامی و غیرکلامی ضعیف تر الکلیسم یا دیگر اختلال های سوء استفاده از مواد یکی از مهم ترین تغییراتی که در بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بوجود می آید، افزایش چشمگیر نارسایی شناختی است که به عنوان نارسایی کارکردهای اجرایی توصیف می شوند. (47) نشانه های ویژه نقص در کارکردهای اجرایی عبارتند از: بی سازمانی فراموشکار بودن (مثلاً فهرست می کنند، سپس فراموش می کنند که از آنها استفاده کنند). ضعف در برنامه ریزی برای آینده وابستگی به دیگران در حفظ نظم و ترتیب ناتوانی در نگهداری ذهنی چندین چیز به طور همزمان کارها یا تکالیف نیمه تمام برای انجام دادن چیزی نیاز به تعیین ضرب الاجل دارند. تغییر پی درپی برنامه ها یا کارها تشخیص و درک نادرست زمان در حدود نیمی از بزرگسالانی که در کودکی با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده اند، در بزرگسالی نیز مشکلات شان تداوم پیدا می کند. آنها از اختلال های خفیفی (مانند باقیمانده اثر اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، نشانه های اضطراب یا مشکلات جنسی) نسبت به مشکلات شدیدی (مثل اختلال شخصیت ضد اجتماعی) که در درصد کمی از آنها رخ می دهد، بیشتر رنج می برند. به هرحال زمانی که افراد با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به بلوغ کامل می رسند به طور کلی مهارت های کنار آمدن یا جبران را یاد می گیرند که ممکن است در تمرکز یا مهار تکانش ها توانا شوند. از آنجا که این کار باعث می شود فرد توانایی فعالیت در حوزه های دیگر را نداشته باشد در نتیجه ممکن است انعطاف ناپذیر شده و به آسانی ناکام شوند. آنها غالباً با همسرانی ازدواج می کنند که نقش سازمان دهنده و ساختار دهنده دارند وبه آنها کمک می کنند. بنابراین، این نقش ممکن است حتی منجر به تعارض با همسر و در نتیجه افسردگی زناشویی گردد. بررسی مشکلات خانوادگی و زناشویی و ارزیابی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بزرگسالان بسیار مهم است. به خاطر اینکه احتمال اختلال های روانپزشکی با افزایش سن افزایش می یابد، بزرگسالان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیشتر از کودکان در این اختلال از اختلال های همبودی مثل افسردگی، اضطراب، عزت نفس پایین و اختلالات روان پزشکی دیگر رنج می برند. همین عامل، تشخیص افتراقی را مشکل تر می سازد. متخصصان بالینی باید در موقع تشخیص نشانه های مهم اختلال های دیگر را مورد ملاحظه قرار دهند: فعالیت روانی حرکتی و کاهش توانایی در تفکر یا تمرکز (دوره ی افسردگی عمده) نمایش گری یا خلق تحریک پذیر، پرحرفی، حواس پرتی، درگیری مفرط با فعالیت های لذت بخش که به احتمال زیاد پیامدهای دردناک دارند (دوره ی مانیک و هیپومانیک). تمرکز ضعیف یا مشکل در تصمیم گیری (افسرده خویی) رعشه یا لرزیدن (اختلال پانیک یا وحشتزدگی) تفکرات مخل و مزاحم، رفتارهای تکراری، تغییرات مکرر، بی قراری ناشی از نیاز به سرکوب کردن اضطراب (اختلال وسواس فکری و عملی) مشکلات تمرکز، تحریک پذیری، طغیان خشم، گوش به زنگ بودن، هراس شدید (اختلال استرس پس از حادثه) استخراج:الهام مختاری کارشناس گفتاردرمانی
عبارت است از: از دست رفتن غیر ارادی بزاق ودیگر محتویات دهانی
این مساله تا سن 18- 15ماهگی در نتیجه بلوغ فیزیولوژیكی عملكرد حركت دهانی از بین می رود .افزایش آبریزش دهان در هنگام دندان درآوردن واضح تر است .آبریزش دهان در كودك ممكن است بدون هیچ علت عصب شناختی در سرتاسر دوران پیش از دبستان باقی بماند ،اما فشار اجتماعی یا مداخله رفتاری ساده می تواند آن را متوقف كند .آبریزش دهانی شدید بالای 4 سال غیر طبیعی است. برای تكامل زبان به سه عامل ذیل نیاز میباشد:
1) سالم بودن ساختمان
2) محیط
3) زمان پختگی ( بلوغ ) و یادگیری
پایه‌ای كه ساختار زبانی و به طبع گفتار ما بر اساس آن رشد میكند ، درستی و عدم نقص در ساختمان و عملكرد یا توانایی جبران نقایص میباشد . در فردی كه به علت مشكل در بلع دچار آبریزش دهانی است ساختمان و عملكرد اندامهای دخیل در گفتار دچار اختلالند . چرا كه آبریزش دهانی نشان دهنده مختل بودن حركات آرواره‌ها ، زبان ، لبها در حد مورد نیاز گفتار جهت تولید صحیح میباشد . تا زمانیكه كودك نتواند زبان و لب و آرواره‌هایش را برای انجام این اعمال بكار گیرد و به اندازه كافی با آنها تمرین كند نخواهد توانست حركات سریعتر گفتار را با اعضای داده شده انجام دهد . در چنین فردی ممكن است تولید صداهای خصوصاً صداهای سایشی مثل / س، ش، ز ،ژ / و صداهای دولبی / پ ، ب ، م / دچار اختلال باشند . در افراد دیزارتری (Dysarthria) و آفازی(Aphasia) و فلج مغزی ( CEREBRAL PALSY ) این عارضه شایع است.
تنظیم عصبی ترشح غدد بزاق اصلی
در سراسر دهان حدود 1000 – 700 عدد غده بزاقی وجود دارد كه فقط سه جفت از آنها اصلی بوده و اهمیت بالینی دارد . این غدد به نامهای 1 ) بنا گوشی 2) تحت فكی 3) زیر زبانی معروفند . منبع بیشتر ترشحات بزاق( 90% )از غدد بنا گوشی و تحت فكی است ترشح بزاق توسط اعصاب سمپاتیك و پاراسمپاتیك كنترل میشود . اعصاب سمپاتیك باعث كم شدن ترشح می شود رشته‌های عصبی سمپاتیك از عقده‌های فوقانی گردنی به همراه عروق وارد تمام غدد بزاقی میشود . غدد بزاقی توسط تحریكات پاراسمپاتیكی صادره از هسته‌های بزاق كنترل می شود این هسته ها در محل اتصال بصل النخاع و پل مغزی قرار دارند و بوسیله محركهای چشایی و تماسی از زبان و سایر نواحی دهان تحریك میشوند .بیشتر محركهای چشایی بزاق موجب ترشح فراوان آن تا 10 – 5 میلی متر در دقیقه یا افزایش 8-20 برابر میزان ترشح پایه می باشد همچنین برخی محركهای تماسی از قبیل اشیاء صاف موجب ترشح بیشتری از بزاق در مقایسه با اشیاء ناصاف می شوند . همچنین تولید بزاق میتواند بوسیله تحریكاتی كه از مراكز فوقانی سیستم عصبی مركزی به هسته‌های بزاقی می‌رسند تحریك یا مهار شوند . ناحیه اشتها در مغز تا حدودی این اثرات را تنظیم میكند كه این ناحیه در مجاورت مراكز پاراسمپاتیكی هیپو تالاموسی قدامی قرار گرفته و تا حدود زیادی به پاسخ به تحریكات صادره از نواحی چشایی و بویایی قشر مغز فعال می شود . رشته‌های اعصاب پارا سمپاتیك برای غده بنا گوشی همراه با عصب زبانی – حلقی ( زوج 9 ) به عقده بنا گوشی میرسد و در آنجا بعد از ایجاد سیناپس با گوشی – گیجگاهی وارد غده بنا گوشی میشود .
رشته های پاراسمپاتیكی برای غدد تحت فكی همراه با عصب صورتی ( زوج 7 ) طی مسیر می‌كنند و وارد گوش میانی خود را به عصب طنابی صماخی رسانده و از آنجا بعد از سیناپس وارد غده زیر زبانی و تحت فكی می شوند .
2. حالات فیزیولوژیك 3– بیماریهای عفونی 4– تحریكات موضعی
5 – داروها 6 –برخی اختلالات سیستم عصبی
انواع آبریزش دهانی
الف:بر حسب شدت ب:بر حسب محل ریزش بزاق
الف: بر حسب شدت به سه دسته تقسیم مشود .
1- خفیف:افرادی كه آبریزش دهانی خفیف دارند ، بزاق تا خط ورمیلیون(حاشیه قرمز لب ) روی لب ها دیده می شود.
2- متوسط: در این افراد ریزش بزاق تا چانه می رسد .
3- شد ید: در این افراد بزاق بر روی لباس هایشان می ریزد .
ب: بر حسب محل ریزش بزاق :
1ــ آبریزش دهانی قدامی (Anterior Drooling) : تصور عمومی از آبریزش دهانی ، ریزش قابل دیدن از قسمت قدام(پیشین) دهان یا لب هاست.
اگرچه در افرادی كه دچار بد عملكردی حركتی- دهانی هستند ، بزاق در فضای زیر زبان نیز حبس می شود .
2ــ آبریزش دهانی خلفی(Posterior Drooling) : به ترشحات دهانی كه از حفره دهان بیرون نمی رود گفته می شود . در صورت عدم بلع مناسب مواد داخل حلق می شوند وموجب احتقان ، سرفه ،استفراغ(تحریك رفلكس gag) ودر بعضی موارد وارد نای می شوند .
روند طبیعی كنترل آبریزش دهان
سن تقریبی مهارت
یك ماهگی به خاطر تولید كم بزاق بندرت آبریزش دارند .
شش ماهگی در حالتهای به پشت خوابیده و طاقباز و نشسته به ندرت آبریزش دارند اما ممكن است در این موقعیتها آبریزش داشته باشند هنگام غان وغون كردن و هنگامی كه شی را توسط دست به دهان می برند . یا به چیزی اشاره میكند یا شی را لمس میكند یا دندان در می آورد . یا در طول خوردن تغذیه آبریزش داشته باشد .
نه ماهگی زمانیكه می‌خواهد مهارتهای حركتی درشت مثل غلت زدن و سینه خیز رفتن را كسب كند آبریزش طولانی‌تری ندارد اما در طول دندان در آوردن این حالت وجود دارد .
پانزده ماهگی در هنگام تكه كردن مواد با دندان آبریزش شدت مییابد .
عللتهای احتمالی مرتبط با آبریزش دهانی
· كودك كنترل كافی بر روی سر و تنه جهت حمایت از بلع موثر را ندارد .
· كاهش كنترل حین فعالیتهای حركتی كه نیاز به تعادل بین كار در حال انجام و آبریزش دارد .
· دندان در آوردن باعث افزایش تولید بزاق و آبریزش در اطفال میشود .
· جویدن با ثبات كم و ناكافی، بلع مناسب را دشوار كرده و میتواند باعث آبریزش شود .
· بلع نادرست خود می تواند منجر به آبریزش بیش از حد شود .
· آبریزش میتواند ناشی از یك وضعیت دهانی كاملاً باز باشدكه به بزاق اجازه جمع شدن و تامین فشار لازم برای آغاز كردن و به جریان انداختن بلع را نمیدهد . این حالت دهان خود میتواند ناشی از یك عملكرد و هماهنگی عضلانی ضعیف یا گرفتگی بینی و عفونت های مزمن دستگاه تنفسی فوقانی باشد .
· تن عضلانی كاهش یا افزایش یافته در گونه‌ها و لبها میتواند منجر به بلع ناكافی و آبریزش بیش از حد شود .
· بسامد ناكافی بلع باعث افزایش بزاق از میزان قابل جمع شدن در دهان و در نتیجه آبریزش می شود .
· افزایش تولید بزاق ناشی از خوردن غذاهای شیرین .
· افزایش بزاق میتواند ناشی از مصرف برخی داروها باشد .
· بد عملكردی اعصاب جمجه‌ای میتواند باعث ناتوانی از كنترل كافی مكانیسم بلع باشد .
· آبریزش میتواند به عنوان وسیله‌ای برای بدست آوردن توجه باشد .
علتهای اختلال بلع
1ـ اختلال در عملكرد حس داخل دهانی
یانگ (Yung) وبورگ مایر (Burg Mayer) در سال 1983 تحت گزارشی عنوان كردند كه اختلال در درك حسی از دست دادن بزاق دهان عامل اصلی آبریزش دهان در كودكان عقب مانده ذهنی و فلج مغزی است .
گروهی از محققان هم شواهدی دال بر اختلال در عملكرد حس داخل دهانی در كودكان وافراد بزرگسال فلج مغزی كه مشكل آبریزش دهانی دارند یافته اند .حس های موجود در ناحیه‌ی دهان و اطراف آن عبارتند از:درد ،حرارت ،لمس ،فشاروحس عمقی .
2ـ بد عملكردی حركتی دهانی : علت آن درگیری عضلات و اعصاب شركت كننده در عمل بلع است پس باید به عضلات و نحوه ارزیابی شان و سپس اعصاب و نحوه ارزیابی آنها دقت داشته باشیم ارزیابی اعصاب شماره 10،11،12 ، 9 ، 7 ، 5 لازم میباشد .
عضلاتی كه در عملكرد حركتی دهانی نقش دارندعبارتند از : ماهیچه‌های دهان ،
3ـ اشكالات ساختمانی اندام گویایی :شامل اختلال درساختمان لب ها ، زبان ، قوس دندانی فكی وكام وحلق است .انواع بد شكلی‌های دندانی و بد قرارگیری زبان نیز مورد توجه قرار می گیرد .
4 – اختلال در هماهنگی بلع و تنفس
ارزیابی آبریزش دهانی
توسط گروهی متشكل از متخصص گوش و حلق و بینی (( ENT آسیب شناس گفتار و زبان و دندانپزشك انجام میشود . از سایر متخصصان بر حسب نیاز استفاده می شود .
درمان آبریزش دهان
6 نوع درمان برای بیمارانی كه دارای آبریزش دهانی دارند وجود دارد كه انتخاب هر كدام بر اساس نیاز بیمار انجام میگیرد .
1- درمان خود به خودی
2- روش تسهیل بلع
الف ) درمان بد عملكردی حس داخل دهانی
ب ) تسهیل ساز ی عصبی – عضلانی ( دكتر فالك )
ج )درمان عملكردی عضله(MFT)
3- تصحیح عوامل آسیب شناختی و موقعیتی
4- دارو درمانی
5- رفتار درمانی
6- جراحی
مشكلات ناشی ازآبریزش دهان
فردی كه دچار آبریزش دهان است هم از نظر فردی و هم از نظر اجتماعی و هم از نظر روانی دچار آسیب می شود . آبریزش دهان انتقال عفونت را آسان می كند ، بیمار ممكن است لباس خود یا دیگران ، وسایل واثاثیه منزل را آلوده كند . تجزیه بزاق باعث استشمام بوی بد از دهان فرد میشود ،در نتیجه افراد خانواده و یا بستگان نزدیك كمتر آنها را در آغوش میگیرند ویا می‌بوسند . فرد احساس میكند كه در اجتماع مورد پذیرش واقع نمیشود وكوشش‌هایش برای حضور در اجتماع با شكست مواجه می شود . فرد عقب‌مانده‌ای كه با مشكل عصب شناختی شدید دچارآبریزش زیاد از دهان است ،نیاز به چندین بار تعویض لباس در هر روز دارد. همچنین آبریزش دهان در فصل سرما باعث خشك شدن و ترك خوردن صورت و اطراف لبها میشود ،به علاوه اگر علت آبریزش دهان افزایش بزاق باشد باعث میشود تعادل یونی خون وسرم به هم بخورد و اگر بیمار آن را قو رت دهد ، قورت دادن اضافی باعث ایجاد حالت تهوع وگاهی استفراغ می گردد .
فهرست منابع
1ـ توماس،تسهیل گفتار ،ترجمه ،شاهی بهرام ،انتشارات دانشگاه ایران ،تهران ،1366
2 ـ فرهنگ دوست ، هاشم ، چیتگر ،مریم ، صفوی ، آرزو ،اصول علمی ونظری تسهیل عصبی عضلانی از طریق حس عمقی ، ماساژ وطب سوزنی در گفتاردمانی ، دانشگاه ایران ،تهران ،1376
3 ـ فرازی ، مرتضی ، اختلال گفتار در فلج مغزی ، دانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی ،1374
4 ـ جعفری ،پروین ،آبریزش از دهان وتاثیر آن بر گفتار ، پایان نامه جهت دریافت درجه كارشناسی گفتار درما نی ، دانشگاه علوم پزشكی ایران ،دانشكده توانبخشی ، 1367
دکتر محمود ایوبیان ،استاد آناتومی دانشگاه علوم پزشکی تهران در تاریخ 27/2/1391 دار فانی را وداع گفت.
بزرگ بود و از اهالي امروز بود و با تمام افق هاي باز نسبت داشت و لحن آب و زمين را چه خوب مي فهميد ....... روح بزرگي داشت.فرهيختگي و متانت ايشان يادشان را در ذهن همه ماندگار خواهد ساخت. روحشان شاد و يادشان زنده
آفازی اختلالی است که در اثر سکته یا آسیبهای مغزی دیگر ایجاد میشود. در این اختلال فرد توانایی بیان را از طریق گفتار، اشاره و نوشتار و توانایی درک گفتار، اشاره و نوشتار دیگران را از دست داده و رویکرد ارتباطی فرد با افراد خانواده، دوستان و همکاران دستخوش تغییر میشود.
تاثیر آفازی روی ارتباط میتواند شدید یا خفیف باشد. در این مبحث پیشنهاداتی برای کمک به افراد آفازی در برقراری ارتباط ارائه میشود:
1. هنگام صحبت با این افراد تاحدامکان اصوات مزاحم را کاهش دهید (مثل صدای تلویزیون، رادیو و ...)
2. ساختار جملات خود را ساده کنید و سرعت گفتار خود را کاهش دهید. نیازی نیست بلندتر از حد طبیعی صحبت کنید اما روی کلمات کلیدی تاکید کنید.
3. از شکلهای دیگر زبان در کنار گفتار استفاده کرده و فرد را به انجام آن تشویق کنید (مثل نوشتن، ترسیم کردن، اشاره، تماس چشمی، حالات چهره و پاسخهای مثبت و منفی)
4- به آنها فرصت دهید تا صحبت کنند و برای پاسخ دادن به شما عجله نکنند. از صحبت بیهوده با آنها مگر در مواقع ضروری خودداری کنید و قبل از صبحت از آنها اجازه بگیرید.
5- تلاش آنها را برای صحبت کردن تشویق کنید.
6- درصورت نیاز جهت افزایش فهم گفتار خود توسط بیمار، از حرکات چهره و کمکهای دیداری استفاده کنید.
7- آنها را تشویق کنید که مستقل باشند و از حمایت بیش از حد آنها خودداری کنید.
8- آنها را تشویق کنید که به فعالیتهای طبیعی و روزمره خود ادامه دهند(مثل غذاخوردن همراه با خانواده، بیرون رفتن از منزل). آنها را از ارتباط با افراد خانواده یا دوستان یا صحبت در حمع منع نکنید. بهتر است تلاش کنید آنها را در بحثها و تصمیم های خانوادگی شرکت دهید. آنها را از وقایع روزمره آگاه کنید اما با بیان جزئیات مسائل روزانه، خسته‌شان نکنید.
این راهبردها جهت افزایش ارتباط در افراد مبتلا به آفازی ارائه شده است ولی هیچ تضمینی نمیدهد که فرد فورا ارتباط برقرار کرده یا به مهارتهای قبلی خود دسترسی پیدا کند.
روشهای ارتباطی مکمل و جایگزین (Augmentative and alternative communication system)
عبارتنداز:
1-تکمیل یا جایگزینی گفتار یا نوشتار طبیعی با استفاده از وسایل کمکی (مثل استفاده از عکس، تصویر و نمادهای برجسته)
2- تکمیل یا جایگزینی گفتار یا نوشتار طبیعی بدون استفاده از وسایل کمکی (مثل زبان اشاره و هجی با انگشتان)
روش ارتباطی مبادله تصویر:
این روش برای کودکانی که گفتار ندارند یا گفتار آنها بسیار محدود است استفاده می شود و بر مهارتهای تقاضا کردن و ابراز نظر تاکید دارد. این روش شامل شش مرحله است که با مبادله یک تصویر با محرک دلخواه آغاز می شود و به درخواست کردن و اظهارنظر با استفاده از جمله ختم می شود. پیش نیازی که کودک باید داشته باشد نشان دادن موارد دلخواه با اشاره کردن یا به دست گرفتن آنها می باشد.
مرحله1: این برنامه با همکاری سه نفر آغاز می شود. فرد آموزش گیرنده، شریک ارتباطی، درمانگر.
مرحله یک با هدف معرفی تصویر و برقراری ارتباط با محرک غیرشرطی (شی خواسته شده) است. هنگامیکه فرد برای به دست آوردن محرک دلخواه خود تلاش می کند درمانگر فرد را به برداشتن کارت تصویر دلخواه و دادن آن به شریک ارتباطی تحریک می کند. فقط یک کارت تصویر در نزدیک فرد وجود دارد. شریک ارتباطی باید روبه روی فرد نشسته باشد. وقتی فرد کارت را به شریک ارتباطی داد فورا محرک درخواست شده به فرد داده می شود و شریک ارتباطی فقط نام محرک درخواست شده را می گوید مثلا "سیب". درهرجلسه می توان تا سه تقویت کننده را مورد استفاده قرار داد.
مرحله2: در این مرحله هدف افزایش تقاضای خودانگیخته است. شریک ارتباطی از فرد فاصله بیشتری می گیرد و کم کم این فاصله را بیشتر می کند و فرد برای دادن کارت و گرفتن محرک دلخواه شریک ارتباطی را دنبال می کند.
مرحله3: هدف از این مرحله آموزش تمایز و انتخاب کارت صحیح می باشد. در کنار فرد به جای یک کارت دو کارت وجود دارد. یک کارت تصویر مورد دلخواه فرد و تصویر دیگر که مورد دلخواه فرد نیست مثل یک "سیب" و یک "ملاقه". اگر فرد کارت اشتباه برداشت و به شریک ارتباطی داد همان محرک اشتباه به او داده می شود. این کار ادامه می یابد تا فرد تمایز تصاویر را یادبگیرد.
مرحله4: این مرحله شروع جمله سازی است که با "می خوام" جمله ساخته می شود. فرد باید کارت دلخواه را کنار کارت "می خوام" قرار دهد تا محرک به او داده شود.
مرحله5: در این مرحله از او می پرسیم که چه می خواهی و فرد باید با استفاده از "می خوام" جمله بسازد. تا به محرک دلخواه به او داده شود (توجه کنید که مهارت های کلامی و بیانی کودک باید مدنظر قرار داده شود)
مرحله6: این مرحله برخلاف مراحل قبل که فقط بر تواناییهای تقاضا کردن تاکید داشتند بر توانایی پاسخ دادن تاکید دارد. مثلاً به فرد آموزش داده می شود جواب سوالهایی از قبیل چه می خواهی؟ چه می بینی؟ و ... را بدهد.
در روش ارتباطی مبادله تصویر هم از تصاویر رنگی و هم از تصاویر سیاه و سفید می توان استفاده کرد. اندازه کارتهای تصویری 4*4 سانتیمتر است.
برگرفته از: مشکلات ارتباطی کودکان درخودمانده و اثربخشی روش ارتباطی مبادله تصویر (پکس)
Communication problems in autistic children and effectiveness of picture exchange communication system (PECS)
نوشته: هادی زرافشان (کارشناس ارشد روانشناسی کودکان استثنایی) و دکتر حمید علیزاده (دانشیار دانشگاه علامه طباطبایی) با اندکی تلخیص
1) عدم توانایی در برقراری ارتباط دوجانبه با دیگران: این کودکان علاقه به بغل شدن ندارند (از تماس پوستی نگران می شوند). نسبت به وقایع اطراف خود بی‌تفاوتند. این کودکان گاهی شلوغ و زمانی بسیار ساکتند. با افراد تماس چشمی برقرار نمی کنند یا میزان آن کم است. با کودکان بازی نمی کنند و معمولا از غیبت والدین نگران نمی شوند بطوریکه انگار آنها را نمی شناسند. از کنار افراد بدون هیچگونه ارتباطی رد می شوند.
2)سرگرم شدن با اشیاء: کودکان مبتلا با اشیا ارتباطی غیرطبیعی دارند. با اشیا بازی نمی کنند بلکه به آنها وابستگی غیرطبیعی پیدا می کنند. به اشیا آشنا و ساده بهتر علاقه نشان می دهند و معمولا با آنها بازیهای یکنواخت و ریتمیک انجام میدهند.
3)رفتار وسواسی در برابر تغییرات: این کودکان در مقابل تغییرات محیطی مقاومت می کنند مثلا تعویض لباس، مکان و تغییر وضعیت دکوراسیون منزل و غذاها و هر نوع تنوع آنها را نگران می کند.
4)اختلال در ارتباط کلامی: از زبان و گفتار استفاده نمی کنند و درصورت استفاده هدف ارتباطی ندارند و بیشتر برای بیان نیازهای خود از جیغ زدن و اشاره استفاده می کنند. گاهی گفتار خودبخودی حتی در سطح جمله دارند اما در آن هدف ارتباطی نیست. این کودکان جملات را طوطی وار تکرار می کنند.
اختلالات پردازش شنوایی در کودکان مبتلا به اتیسم
برخی از علائماتیسم ناشی از اختلالات پردازش مرکزی شنوایی است. مثلا زمانی که کودک اصوات گفتاری را می شنود ولی قادر به درک معانی آن نیست تصور می کنیم که کودک نمی خواهد به حرف ما گوش داده و اطاعت کند درحالیکه او ممکن است قادر به فهم مطلب بیان شده نباشد.
هنوز دلیل اصلی وجود اختلال پردازش شنیداری در این کودکان مشخص نیست ولی نمونه برداری از مغز توسط کمپر و بومان در 1994 بیانگر این است که منطقه هیپوکامپ در این افراد نارس می باشد.(منطقه هیپوکامپ که در دستگاه لیمبیک قرار دارد مسئول یادگیری و حافظه است و اطلاعات ورودی از حواس وارد هیپوکامپ شده و پس از پردازش به مناطق مختلف قشر مغز می رود تا در حافظه بلندمدت ذخیره شود).
یکی از روشهای درمانی ساده در مورد این کودکان صوت درمانی است. یکی از روشهای صوت درمانی تکنیک آموزش یکپارچه‌سازی شنوایی یا AIT)Auditory Integration Training)است. منبعی در مورد این روش به فارسی ندیدم و اگر دوستان بویژه همکاران گفتاردرمانگر و شنوایی شناس اطلاعاتی دارند در بخش نظرات ارائه دهند.
تشخیص ASD در بزرگسالان بسیار مشکل است. معمولا سه مورد زیر در آنها مورد بررسی قرار می گیرد:
1-ارتباطات اجتماعی
2-هوش اجتماعی
3-تفکر و استدلال
این افراد بطور کلی دارای مشخصه های زیر هستند:
الف) در انجام کارهای گروهی مشکل دارند.
ب) حجم گفتگوهای آنها کم و کوتاه است.
ج) در درک کنایات مشکل دارند.
د) در انتخاب موضوع جهت گفتگوی اجتماعی مشکل دارند.
ه) کلمه به کلمه صحبت می کنند.
و) در فهم زبان بدن،اشارات و درک حالات چهره مشکل دارند.
ز) انگیزه ای جهت ارتباطات اجتماعی ندارند.
ح) ممکن است دوستان زیادی نداشته باشند و به کارهای اجتماعی نپردازند.
ط) اگر جریان عادی زندگی دچار از هم گسیختگی شود دچار اضطراب شدید می شوند.
ی) درسازماندهی زندگی خود و ایجاد طرحهایی برای آینده مشکل دارند.
آینده اتیسم:
برخی افراد مبتلا به اتیسم ممکن است به درجات دانشگاهی دست یابند و عملکرد و زندگی مستقلی داشته باشند. غالب افراد مبتلا به اتیسم، زبان و ارتباطاطشان رشد نمی کند و ممکن است مهارتهای مورد نیاز برای زندگی روزمره خود را کسب نکنند. برخی ممکن است در آینده به عنوان افراد وسواسی، منزوی، اسکیزوفرنی، عقب مانده ذهنی یا افراد با آسیب مغزی شناخته شده و به آنها برچسب های دیگری زده شود. در تمامی موارد طیف اتیسم، ممکن است علائم اختلال در بزرگسالی با استفاده از دارو، برنامه های درمانی و تلاشهای خود شخص جهت پوشاندن مشکل، زیاد به چشم نیاید.
درصد کمی از بزرگسالان با ASD می توانند مشاغل خاص (بدون نظارت) را برعهده گیرند (اگرچه در انجام آنها مهارتهای پایین تری نسبت به بقیه دارند) و برخی دیگر می توانند در کارگاههای حمایتی تحت نظارت کار کنند.بعضی از آنها توانایی زندگی مستقل دارند. برخی زندگی نیمه وابسته دارند و بعضی می توانند مشکلات اصلی زندگی را خودشان حل کنند.
در راهنمای والدین افراد مبتلا به سندروم آسپرگر سه نوع اشتغال به کار در مورد آنها ذکر شده است:
1-اشتغال رقابتی (بیشترین استقلال را به فرد می دهد و هیچ حمایتی از او صورت نمی گیرد. او حتی می تواند کار خود را مدیریت کند. حتی ممکن است در مشاغلی که نیازمند توجه به جزییات است و البته نیازی به تعاملات اجتماعی پیچیده نیست مثل علم کامپیوتر موفق باشند)
2-اشتغال پشتیبانی شده
3-اشتغال حمایتی (ایمن)
تعداد کمی از آنها ازدواج می کنند، بچه دار می شوند و در مناطق بزرگ شهری زندگی می کنند. بسیاری از کسانی که با افراد ASDزندگی می کنند بیان می دارند که مصاحبت با آنها مثل مصاحبت با افراد سالم است. درحال حاضر گفته میشود که افراد اتیستیک طول عمر طبیعی دارند.
بطورکلی برخی از افراد بزرگسال می توانند درجات دانشگاهی داشته باشند و بطور مستقل کار کنند و براساس شدت مشکل برخی دیگر باید تحت نظارت دیگران (افراد خانواده یا مراکز مربوطه) زندگی کرده و به کار مشغول شوند.
بازتابهای اولیه، بازتابهایی ناشی از فعالیت دستگاه عصبی مرکزی است که در نوزدان طبیعی در پاسخ به محرکهای خاصی ظاهر می شوند اما در بزرگسالانی که از نظر عصب شناسی سالم هستند در پاسخ به محرک های خاص ظاهر نمی شوند.
حضور بازتابهای اولیه، در رشد طبیعی ضروری می باشد. در رشد طبیعی رفلکسها، سطوح بازتاب اولیه یعنی نخاع (Spinal) و ساقه مغز (Brain stem) به مرور از بین رفته و جای خود را به بازتابهای سطوح بالاتر می دهند. همزمان با تغییرات بازتاب، حرکات غیرارادی تبدیل به حرکات ارادی می شود.
ارزیابی: اگر کودک را به پشت بخوابانیم، با چرخاندن گردن به یک سمت، دست و پای طرف صورت باز و صاف شده و از بدن دور می شود، در حالیکه دست و پای طرف مخالف صورت خم می شود. این بازتاب در موقع تولد ظاهر شده و در دوماهگی قویتر شده و در 6-4ماهگی از بین می رود.
تشخیص:
1- چشمانش بصورت آرام قادر به دنبال کردن خط وسط بدن نیست. این موضوع باعث مشکلاتی در خواندن می شود و از کلماتی که در وسط کاغذ قرار دارند عبور کرده و آنها را نمی خواند.
2- چشمان توانایی عبور از خط وسط عمودی بدن را ندارد. یعنی چشم راست در حرکت به سمت چپ مشکل دارد. کودک راست دست با این مشخصه ممکن است مشکلاتی را برای نوشتن در سمت چپ کاغذ پیدا کند.
3- هماهنگی چشم و دست ندارند و در سالهای اول مدرسه هنگام نوشتن مشکل خواهند داشت.
4- در حرکات جانبی چشم مثل تعقیب چشمی (پیگیری دیداری) دچار مشکل می باشند.
5- برای نگهداری خودکار یا مداد هنگام نوشتن،انگشتان باید منقبض باشند،بنابراین نوشتن را دچار مشکل می کند.
6- بین عملکرد نوشتاری و شفاهی او ناهماهنگی وجود دارد.
7- در کنترل تعادل خودکار مشکل دارد.
مهار بازتاب:
مهمترین راهکارها:
1- با چرخش سر به یک سمت از صاف شدن دست در طرف صورت جلوگیری می کنیم.
2- کودک را در حالت چهار دست و پا قرار می دهیم و سر را به سمت چپ و راست می چرخانیم.
3- چمباتمه گوشه دیوار باشد و با دستها، پاها را از پشت بگیرد.
الف) کودک در وضعیت چهاردست و پا روی زانو قرار گرفته و سر او را به سمت پایین خم می کنیم. اندامهای فوقانی خم و اندام تحتانی صاف می شوند.
ب) کودک را در وضعیت چهاردست و پا روی زانوی خود قرار می دهیم، سر او را بالا می آوریم، اندامهای فوقانی صاف و اندامهای تحتانی خم می شود.
این بازتاب در 6-4ماهگی از بین می رود، هرچند که در برخی منابع 12-8ماهگی ذکر شده است.
تشخیص:
1- به شیوه ی غیرمعمول می نشینید و پاهایش را به دور پایه های صندلی گره میزند. برروی میز برای نوشتن یا خواندن دراز می کشد.
2- در رونویسی از روی تخته مشکل دارد و آخرین نفری است که از روی نوشته ها می نویسد. هنگام رونویسی اشتباهات زیادی دارد.
3- هنگام غذا خوردن دچار تنش می شود. با انگشت غذا خورده و از قاشق و چنگال استفاده نمی کند و زمانیکه خانواده سفره را ترک می کند همه غذاها را دور و بر خود پخش می کند.
4- بین قسمتهای فوقانی و تحتانی بدن هماهنگی و یکپارچگی وجود ندارد مثلا برای شنا دچار مشکل می شود.
5- هنگامی که روی نیمکت یا میز می نشیند به خم شدن یا کج شدن گرایش دارد.
6- عضلات دارای قوام نیستند.
مهار بازتاب:
1- راه رفتن روی دستها
2- تحریکات سیستم دهلیزی مغز برای حفظ تعادل
3- تحریک واکنش های سطوح بالاتر
4- تعلیق (Inversion) : کودک را از ناحیه پاها گرفته و آویزان می کنیم.
کودک در وضعیت دمر قرار داده می شود. با انگشت سبابه، کناره ی تنه را در ناحیه کمری تحریک می کنیم. تنه به سمت طرف تحریک خم می شود. این بازتاب حدود 3-2ماهگی از بین می رود.
تشخیص:
1- وول می خورد و ناآرام است.
2- با فشار روی پوست این بازتاب تحریک می شود و غالبا از کمربند و لباسهای سفت خوششان نمی آید.
3- توجه و هماهنگی ضعیف دارند.
4- گاهی بی اختیاری ادرار در آنها دیده می شود.
5- ممکن است دچار خمیدگی ستون مهره ها شود.
مهار بازتاب:
1- تمرینات گرفتن اشیا در وضعیت خوابیده به شکم
2- تسهیل مراحل رشدی حرکتی
3- تسهیل بازتاب های تعادلی ـ حفاظتیچ
4- ماساژ ماهیچه های ستون مهره ها برای حفظ وضعیت درست و جلوگیری از کژپشتی (اسکلیوز)
الف) کودک در وضعیت طاقباز قرار می گیرد و سر در خط وسط بدن و اندام فوقانی و تحتانی صاف می باشند. خم کردن اندامهای فوقانی و تحتانی بدن در حالیکه کودک طاقباز است در مقابل خم شدن مقاومت نشان می دهد.
ب) کودک در وضعیت دمر قرار می گیرد. در این حالت کودک نمی تواند سر خود را به طرف بالا بیاورد و اندامهای فوقانی و تحتانی را صاف کند و اندامها به وضعیت جنینی در می آید.
ج) کودک در وضعیت خوابیده به پهلو قرار داده می شود. دست و پای بالایی خم و دست و پای پایینی صاف باقی می ماند.
این رفلکس پس از 4ماهگی ازبین میرود.
تشخیص:
1- در تعقیب چشمی دچار مشکل است که بر خواندن وی تاثیر می گذارد.
2- مشکلات جهت یابی و فضایی دارد.
3- مشکلات ادراک دیداری دارد.
4- در یادآوری و یادگیری هجی کردن، جدول، ماه های سال، روزهای هفته و یادآوری حروف الفبا دچار مشکل است.
5- در ریاضیات مشکل دارد.
6- به ساعت های دیجیتالی نسبت به ساعت های قدیمی عقربه دار گرایش بیشتری دارد.
7- تمایل به راه رفتن بر روی انگشتان دارد.
8- از ورزش و حرکات جسمانی دوری می کند.
مهار بازتاب:
1- عدم تحریک کودک در وضعیت های دمر و به پهلو و خوابیده و نشسته
2- تسهیل الگوهای فلکسوری
3- سینه خیز رفتن روی سطح شیبدار به بالا
4- تقویت حرکات متقابل مثل یک دست خم و یک دست باز باشد یا یک پا خم و یک پا باز باشد.
کودک به حالت طاقباز قرار می گیرد. وی را از ناحیه ی شانه دوطرف بلند کرده و ناگهان زیر شانه او را خالی می کنیم بطوریکه سر به عقب بیافتد. ابتدا بازوهای خود را به صورت متقارن به دو طرف باز می کند و دست ها نیز از حالت مشت خارج شده و باز می شود. پس از چند لحظه دوباره بازوهای خود را به طرف داخل جمع می کند و به حالت اول برمی گردد. این بازتاب بعد از 4ماهگی از بین می رود.
تشخیص:
در این بازتاب یکی از نشانه های مهم اینستکه زمانیکه این رفلکس فعال می شود کودک تمام تلاش و انرژی خود را برای پیداکردن غذا، تحریک پذیری و کج خلقی بکار می گیرد.
مهار بازتاب:
1- افزایش هماهنگی چشم و دست
2- آموزش ثبات عمومی بدن
3- جداکردن حرکات چشم از سر
4- جداکردن حرکات سر از تنه
5- تسهیل کنترل سر
اگر بازتابهای اولیه باقی بمانند چه اتفاقی می افتد؟
بازتابهای اولیه باید هنگام تولد بطورکامل ظاهر شوند و طی 6ماه تا یکسال پس از تولد، توسط مراکز عالی تر مغز مهار می شوند و عدم بازداری آنها می تواند باعث اختلال در رشد مهارتهای پیچیده شود. در صورت تداوم بازتابهای اولیه مشکلات زیر ایجاد می شود:
1- مشکلات حرکتی و جسمی و به تبع آن مشکلات در یادگیری مهارتهای تحصیلی و مدرسه ای ایجاد می شود.
2- کودک روشهای مقابله ای هنگام حضور بازتابهای اولیه بکار می گیرد مثل: گوشه گیری، پرهیز از یادگیری و ورزش، نشستن و خوردن به شیوه ی غیرمعمول، گرفتن مداد با شیوه ای غیرمعمول و نوشتن در گوشه های صفحه
3- قسمتهایی از مغز که برای یادگیری و اجتماعی شدن در بزرگسالی لازم است نمی توانند بطور کامل بالغ شوند که این امر سبب مشکلاتی در این حوزه از زندگی کودکان می شود.
برگرفته از: مقاله "باقی ماندن بازتاب های اولیه مشکلات حرکتی و یادگیری ناشی از آن در کودکان" نوشته آسیه اخواست و آزاده ریاحی با اندکی تغییر
آفازی اختلال تکلم و از دست دادن آن بعد از به دست آوردن آن است بیمار آفازیک کلام خود را بطور نادرست ادا کرده و با کلام دیگران را کاملا درک نمیکند . از طرف دیگر دیس آرتیک در هجای الفاظ و لغات دچار اشکال است لیکن از نظر دستوری و انتخاب لغات و واژه های مناسب ایرادی ندارد .
آفازی را باید بتوان از نظر بالینی تشخیص داد چرا که وجود آن معرف وجود ضایعه در کورتکس یا بلافاصله زیر کورتکس و زیر نیمکره چپ است .
در این زمینه دو استثنا ء وجود دارد :
1- برخی از افراد که بااصطلاح چپ دست هستند نیمکره راست را جهت تکلم بکار میگیرند .
2- آفازی مربوط به ذکر اسامی آنومیک آفازیا ممکن است بعلت اختلالات متابولیک و یا ضایعات فضا گیری باشد که فشار ایجاد میکند .
از آنجاییکه انواع مختلف آفازی دارای اتیولوژی های متفاوت هستند لذا طبیب در ابتدا باید قادر باشد که وجود آفازی را تشخیص دهد و در ثانی باید نوع آفازی را تعیین کند .
آناتومی آفازی :
قدرت تکلم در همه افراد با اصطلاح راست دست و اغلب افراد به اصطلاح چپ دست مربوط است به فونکسیون نیمکره چپ.
نقاط آناتومیکی که به تکلم مربوط می شوند در مسیر شاخه های شریان مغزی میانی که شیارهای رولاندو وسیلویوس را احاطه کرده اند قرار دارند . تولید صوت و ادای آن بصورت کلمات به چهار ناحیه دراین منطقه مربوط می شود که از عقب تا جلو قرار گرفته اند . لذا ارتباطات آناتومیک مربوط به تکلم ما بین مناطق ور نیکه یا قسمت خلفی اولین گیروس گیجگاهی . گیروس زاویه ای . دسته قوسی . و منطقه بروکا یا ثلث خلفی گیروس پیشانی وجود دارد .
منطقه ورنیکه :
در مجاورت کورتکس اولیه شنوایی قرار داشته و مرکز درک کلماتیکه توسط دیگران گفته می شود و نیز مرکز درک کلمات گفته شده توسط خود فرد است . این منطقه با گیروس زاویه ای که مرکز تجزیه و تحلیل احساس و اطلاعات دیگر همراه با آن است ارتباط دارد .
دسته قوسی :
بصورت طنابی از ماده سفید است که به منطقه بروکا که مرکز اعمال حرکتی تکلم است ختم می شود منطقه بروکا در عین حال قادر است اطلاعات بدست آمده از سایر مناطق مربوط به تکلم را بزبان دیگر در آورده و با تولید صوت و ادای کلمات نقش فیزیولوژیک خود را انجام دهد .
پنج نو ع مختلف آفازی :
1- آفازی بروکا :
این نوع آفازی در اثر ضایعه در منطقه بروکا و یا نواحی مجاور آن بوجود می آید و خصوصیات آن بقرار زیر است :
الف - حرف زدن به آهستگی صورت گرفته و سلیس نیست و بعلاوه هجای کلمات دچار اشکال بوده و با سعی زیاد بیمار صورت میگیرد. حرف زدن بیمار بااصطلاح تلگرافی است بدین معنی که کل حرفی که بیمار میزند بسیار کاهش پیدا کرده و بیمار لغات کوچک و یا انتهای برخی لغات را در هنگام تکلم حذف کرده و آنرا ادا نمی کند .
ب - درک لغات نوشته و یا گفته شده خوب است و ایرادی ندارد .
پ- تکرار یک لغت هر چند که با سعی و زور زدن بیمار صورت میگیرد خوب است لیکن تکرار یک عبارت با اشکال صورت میگیرد بخصوص عباراتی که با یک فعل کمکی همراه هستند . نظیر : ..... واست یا ..... مگر باشد و یا .....اما است و ...
ت - بیمار در هنگام نوشتن دارای حالت افازیک است .
ث- بیمار در نام بردن اشیاء مختلف دچا راشکال است .
ج - ضعف عضلات یک طرف بدن وجود دارد که معمولا در بازو شدید تر از پاست و این حالت بعلت نزدیک بودن کورتکس حرکتی به منطقه بروکااست .
چ- بیمار از کمبود و نقص خود مطلع است و غالبا وازده و دچار افسردگی است .
ح - با کمال تعجب در برخی بیماران می توان مشاهده نمود که بیمار قادر است بدون اختلال تکلم ملودی ای را زمزمه کند و حتی آفازی وی در هنگام فحش دادن و نفرین کردن دیگران از بین میرود .
2- آفازی ورنیکه :
بعلت ضایعه منطقه ورنیکه و یا نواحی مجاور آن بوجود می آید :
الف - سخن گفتن بیمار واضح و دارای ریتم و هجای طبیعی می باشد لیکن بیمار از نظر ارائه اطلاعات و مطالب دچار می باشد زیرا که از الفاظ زائد و لغات بی محتوی و نادرست استفاده می کند .
ب - بیمار از لغات و صداهای نادرست استفاده می کند . مثلا بجای این که بگوید این دست من است می گوید این شبدر من است .
پ- بیمار در درک لغات گفته شده و یا نوشته شده دچار اشکال است .
ت - طرز نوشتن مثل سخن گفتن دچار اشکال است هر چند که شیوه نویسندگی ممکن است درست باشد .
ث - تکرار لغات و عبارات دچار اشکال است .
ج - نام بردن اشیاء دچار اشکال است .
چ- همی پارزی وجود نداشته و یا بسیار خفیف است و این امر بعلت دور بودن کورتکس حرکتی از محل ضایعه است . هیم آنوپسی و یا کوادری آنوپسی ممکن است وجود داشته باشد .
ح - بیماران ممکن است که به کمبود و نقص خود واقف نباشند و لذا غالبا حتی در موارد حاد بیمارای دچار وازدگی و افسردگی نمی شوند .
3- آفازی هدایتی :
بعلت ضایعات لوب تمپورال و یا پاریتال است که دسته قوسی ویا الیاف ارتباطی را نیز گرفتار می کند .
الف - سخن گفتن بیمار واضح است لیکن اطلاعاتی که بدست می آید کامل نیست و اختلالات پارافازیک شایع است .
ب - بیمار قادر به درک مطالب گفته شده و یا نوشته شده می باشد لیکن درخواندن مطالب دچار اشکال است .
پ- بیمار در تکرار لغات و عبارات دچار اشکال است بخصوص در تکرار عباراتی که شامل لغات کوچک دستوری است .
ت - نام بردن اشیاء برای بیمار مشکل است .
ث- قدرت بیمار در نوشتن مطالب مختل شده هر چند که شیوه نگارش بیمار ممکن است درست بشاد .
ج- همی پارزی در صورتی که وجود داشته باشد معمولا خفیف است .
4 - آفازی در نام بردن اشیاء :
این نوع آفازی بعلت ضایعات کوچک گیروس زاویه ای . انسفالو پاتی های متابولیک ویا توکسیک و یا ضایعات کوچک فضا گیر که در منطقه ای دور از ناحیه تکلم قرار دارند دیده می شود .
الف - سخن گفتن بیمار واضح است لیکن اطلاعاتی که بیمار بدست می دهد ناقص و مبهم است و آن بعلت اختلالات پارافازیکی است که وجود دارد . هر چند که این نوع آفازی را به جهت اشکال در نام بردن اشیاء می خوانند لیکن تنها یافته بالینی در این نوع آفازی نیست .
ب - بیمار قادر به درک کلمات گفته شده و نوشته شده است .
پ- همی پلژی وجود ندارد .
ت - در ک مطالب و تکرار لغات و عبارات طبیعی است .
5- آفازی گلوبال :
این آفازی در ضایعات بزرگی که دو منطقه بروکا و ورنیکه را گرفتار می کند دیده می شود همی پارزی در این آفازی وجود داشته و بعلاوه بیمار قادر به درک مطالب و صحبت کردن نمی باشد . در انفارکتوس های وسیع مربوط به محدوده تغذیه ای شریان مغزی میانی دیده می شود .
طرز معاینه بیماران آفازیک :
قبل از هر چیز باید معین نمود که آیا بیمار دچار آفازی است یا نه و سپس به تعیین نوع آن پرداخت :
الف - به حرف زدن بیمار گوش دهید . اگر بیمار واضح و سلیس صحبت می کند ضایعه در قسمت خلفی است و اگر حرف زدن بیمار سلیس نیست ضایعه در قسمت قدامی قرار دارد .
ب - آیا بیمار می تواند بدون اشکال بخواند و بنویسد اگر این طور است بیمار آفازیک نیست .
پ - آیا همی پارزی وجود دارد ؟ اگر این طور است ضایعه در قسمت قدامی قرار دارد که منطقه حرکتی را گرفتار کرده است .
ت - انواع مختلف آفازی را که در آن حرف زدن بیمار سلیس است جدا کنید و برای این منظور ببینید که آیا بیمار قادر به تکرار و درک مطالب و نام بردن اشیاء است یا نه ؟
آفازی ورنیکه :
بیمار قادر به تکرار مطالب نیست و در نام بردن اشیاء دچار اشکال است .
آفازی هدایتی :
بیمار قادر به تکرار مطالب نیست اما قدرت درک مطالب را داشته و بعلاوه در نام بردن اشیاء دچار اشکال است .
آفازی درنام بردن اشیاء :
قادر به درک مطالب و تکرار لغات و عبارات بوده لیکن در نام بردن اشخاص دچار اشکال شده است .
اهمیت تعیین کردن نوع آفاز ی:
تعیین نوع آفازی سطحی از سیستم عصبی را که دچار ضایعه شده است معلوم می کند اگر آفازی وجود داشته باشد ضایعه معمولا د رکورتکس نیمکره چپ است . در شخصی که در بکار گرفتن دست راست خود دچار اشکال بوده و آفازی خفیفی هم دارد حتما باید یک ضایعه نیمکره ای را مطرح ساخت و وجود مثلا ضایعه ای در شبکه بازویی را به اطمینان رد کرد .
وجود آفازی دال بر اختلال عمل آن ناحیه از نیمکره هاست که جزء محدوده تغذیه ای شریان مغزی میانی محسوب می شود و غالبا در اثر ضایعات شریان کاروتید داخلی در گردن بوجود می آید .
تنگی قابل توجه شریان کاروتید داخلی ممکن است که با عمل جراحی اصلاح شود و در صورت تشخیص به موقع می توان از تبدیل آفازی زود گذر و خفیف به آفازی کروی جلوگیری کرد .
شروع ناگهانی آفازی ای که بدو همی پارزی باشد و در آن تکلم بسیا رسلیس و واضح باشد معرف وجود آمبولی در شاخه خلفی شریان مغزی میانی است که در این مورد باید در جستجوی کانون آمبولی در قلب و یا شریان کاروتید بود .
اگر علت آمبولی مربوط به قلب باشد در این صورت از آنتی کواگولانها باید استفاده نمود و اگر گمان وجود ضایعه در کاروتید میرود معمولا با استفاده از آنژیوگرافی بدنبال ضایعه ای در این شریان می گردیم که ممکن است با کمک جراحی درمان پذیر باشد .
بهر حال این اصل بالینی را در نظر داشته باشید :
شروع ناگهانی آفازی بدون هی پارزی معرف وجود آمبولی است .
تذکر:
آپراکسی بمعنای اختلال در انجام حرکات ارادی است که به منظور و مقصود معینی انجام می پذیرد و وجود آن را به اختلال عمده ای در حس و حرکت نمی توان نسبت داد .
این حالت عموما باسندرم های آفازیک همراه است .
آگنوزی بصورت اختلال در تشخیص است که اختلال اساسی حسی و یا حرکتی در آن وجود ندارد.
ذکر موارد زیر به معنای آن نمی باشد که هر کودک برخوردار از همه آنهاست بلکه هر کودک می تواند برخی از مشکلات زیر را و به میزان خفیف تا شدبد آن داشته باشد.
- کودک اتیستیک از علایق محدودی برخوردار می باشند.
- بازی های تقلایری آنها مناسب سطح رشدی آنها نمی باشد.
- به بازی های جمعی علاقه نشان نمی دهند.
- اطوارهای حرکتی یا کلیشه ای نظیر کویبدن سر، کف زدن، چرخش به دور خود و نظیر آن را دارند.
- رفتارهای حرکتی کلیشه ای با اشیا را نشان می دهند.
- اسباب بازی های بسیار محدودی داشته و بازی های یکنواخت با آنها انجام می دهند.
- نیمرخ رشدی آنها نامناسب است.
- تن عضلانی ،وضعیت اندامی نامناسب ، هماهنگی ضعیف، ثبات مفصل در عضلات گردن و هماهنگی ضعیف در حرکات درشت آنها وجود دارد.
- نسبت به تحریک رفلکس ها با تاخیر واکنش نشان می دهند.
- اختلال در تعدیل حسی دارند(علی رغم سالم بودن سیستم حسی) که شامل موارد زیر می باشد
1. سفت کردن بدن هنگام بغل کردن که مرتبط با تدافع لمسی است.
2. گرفتن گوش ها و خود را به کری زدن( تدافع شنیداری).
3. به درون دادهای تعادلی نظیر چرخش نیاز دارند.
4. به درون دادهای حسی عمقی نظیر هل دادن ، فشار دادن و کشیدن نیاز دارند.
- نیستاگموس بعد از چرخش را نشان می دهد.(به حرکات رفت و برگشت چشم بعد از چرخش، نیستاگموس می گویند)
- نسبت به درد ممکن است واکنش ضعیف داشته باشند.
- نسبت به یک محرک پاسخ های متضاد دارند.
- اختلال در پردازش حسی دارند به طوری که سیستم عصبی در وضعیت برانگیختگی یا بر عکس آن قرار می گیرد.
- هنگامی که چندین محرک حسی به آنها ارائه می شود به یکی از آنها توجه می کنند.
- از خیره نگاه کردن اجتناب نوده یا برعکس با خیرگی به دیگران نگاه می کنند که می تواند با بد عملکردهای حسی مرتبط باشد.
- به یک یا چند الگوی محدود اشتغال ذهنی دارند.
- به جای توجه به همه ابعاد یک شی به جزئیات آن تمرکز می کنند.
- اختلالات یادگیری نظیر دیس لکسیا در آنها بسیار مشاهده می شود.
- قادر نیستند اطلاعات را به درستی پردازش نموده و سطح برانگیختگی لازم جهت انجام وظایف را ندارند.
- در سازماندهی واکنش های رفتاری ، ضعیف می باشند.
- در ارتباط چشمی ، توجه و آگاهی نسبت به زمان و مکان ضعیف هستند.
- قادر به فهم مفاهیم جدید ، تقلید و فعالیت های هدفمند نیستند.
- توانایی خاصی در زمینه موسیقی، مهارت های فضایی ، اعداد و مهارت های مربوط به حفظ جزئیات دارند.
- در تعمیم یک فعالیت دارای مشکل می باشند.
- در ارتباط غیر کلامی نظیر نگاه کردن ،استفاده از اشاره ها و ژست ها مشکل دارند.
- قادر به اظهار علایق فردی به دیگران نمی باشند.
- پاسخ های هیجانی مناسب با موقعیت ها را ندارند.
- زبان گفتاری آنها دارای تاخیر است. نمی توانند با استفاده از زبان غیر کلامی آن را جبران نمایند.
- ممکن است تلفظ کلمات را به صورت وارونه داشته باشند.
- قادر به ضروع و ادامه یک گفتگو نمی باشند.
- با اشیا بهتر از انسان ارتباط برقرار می کنند.
- در هنگام جدا شدن از والدین چندان آشفتگی هیجانی و استرس نشان نمی دهند.
- رفتارهای اجتماعی از قبیل تکان دادن دست هنگام خداحافظی را ندارند.
- هر چه که بزرگتر می شوند ضعف مهارت های اجتماعی آنها بیشتر نمایان می شود.
- نسبت به تغییر موقعیت و اشیا مقاومت داشته و به صورت گریه کردن و فریادزدن واکنش نشان می دهند.
- نپرداختن به رفتارهای تکراری آنها را مضطرب می سازد.
- نسبت به کارهای تکراری با جزئیات بیشتری پا فشاری می کنند.
منبع:
ارزیابی و درمان اتیسم(طلعت رافعی)
اتيسم چيست ؟
اتيسم نوعي اختلال رشدي است که با رفتارهاي ارتباطي و کلامي غيرطبيعي مشخص مي شود . علائم اين اختلال در سه سال اول زندگي بروز مي کند . علت اصلي اختلال ناشناخته است و در پسران شايعتر از دختران است .
وضعيت اقتصادي ، اجتماعي ، سبک زندگي و تحصيلات والدين نقشي در بروز اتيسم ندارد . اين اختلال بر رشد طبيعي مغز در حيطه تعاملات اجتماعي و مهارتهاي ارتباطي تأثير مي گذارد . کودکان و بزرگسالان مبتلا به اتيسم در ارتباط کلامي و غيرکلامي ، تعاملات اجتماعي و فعاليتهاي مربوط به بازي مشکل دارند . اين اختلال ارتباط با ديگران و دنياي خارج را براي آنان دشوار مي سازد . در بعضي موارد رفتارهاي خودآزارانه و پرخاشگري وجود دارد . در اين افراد حرکات تکراري ( دست زدن ، پريدن ) و يا مقاومت در مقابل تغيير ديده مي شود و ممکن است در حواس بينائي ، شنوائي ، لامسه ، بويايي و چشايي نيز حساسيتهاي غيرمعمول نشان دهند . هسته مرکزي مشکل در اتيسم ، اختلال در ارتباط است .
پنجاه درصد کودکان اتيستيک قادر نيستند از زبان خود به عنوان وسيله اصلي برقراري ارتباط با سايرين استفاده نمايند . عدم بکاربردن ضمير « من » از ويژگيهاي کلامي اين کودکان است . از مسايل ديگر تکلمي تکرار کلمات و جملات اطرافيان است .
انواع اختلالات نافد رشد چيست ؟
چندين اختلال در زيرگروه اختلالات نافذ رشد وجود دارد . در اختلالات نافذ رشد آسيب شديد در چندين حوزه رشدي وجود دارد . افراديکه در طبقه بندي اختلالات نافذ رشد قرار مي گيرند در برقراري ارتباط اجتماعي دچار مشکل هستند ولي شدت آن متفاوت است . نکات عمده اي که تفاوت ميان اختلالات را بيان مي کنند در زير مطرح شده است :
اختلال اتيستيک : ارتباط ، تعامل اجتماعي و بازي تخيلي بطور مشخص آسيب ديده است . علائق ، فعاليتها و رفتارهاي تکراري ديده مي شود . اختلال در سه سال اول زندگي شروع مي شود .
اختلال آسپرگر : با آسيب در تعاملات اجتماعي و وجود فعاليتها و علائق محدود مشخص مي گردد . تآخير در شروع تکلم وجود دارد ولي در حقيقت مبتلايان مشکلات تکلمي کمتري دارند . هوش معمولاً طبيعي و يا بالاتر از طبيعي است .
اختلال رت : سيرپيشرونده اي دارد که فقط در دختران ديده مي شود . در ابتدا مراحل رشد طبيعي است است ولي بعد مهارتهاي به دست آمده قبلي و توانايي استفاده هدفدار از دستها را از دست مي دهند و بجاي آن حرکات تکرار شونده دست ايجاد ميشود که بين سنين يک تا چهار سالگي شروع مي شود .
اختلال فروپاشنده دوران کودکي : رشد حداقل در دو سال اول زندگي طبيعي است . از دست دادن جدي مهارتهايي که قبلاً داشته است مشاهده ميشود .
اختلال نافذ رشد غيراختصاصي : به تنهايي علائم مشخص هيچيک از اختلالات بالا را نداشته و نمي توان آن را جزو يکي از طبقه بنديهاي فوق الذکر جاي داد .
* علت اتيسم چيست ؟
اتيسم يک ناتواني طولاني مدت است که منجر به اختلال عملکرد عصبي - رواني در فرد مي شود . گر چه اتيسم عارضه نادري است اما شيوع اتيسم حتي تا ۲۰ مورد در هر ۱۰۰۰۰ تولد زنده مي رسد . اگر چه علت اصلي کاملاً شناخته شده نمي باشد اما در سالهاي اخير تحقيقات و مطالعات زيادي در اين زمينه صورت گرفته است . تحقيقات تأکيد زيادي بر منشاء زيست شناختي و عصب شناختي در مغز دارد . در بسياري از خانواده ها سابقه اتيسم و يا اختلالات مربوط به ان وجود داشته است که مسائل مربوط به ژنتيک و ايمن شناسي در بحث سبب شناسي مطرح مي گردد . تابحال ژن خاصي که مربوط به اتيسم باشد شناخته نشده است و پژوهشگران در مورد نقش ژنتيک در علت شناسي اتيسم اختلاف نظر دارند اما عده اي از آنها ترکيب چندين ژن را بعنوان علت اختلال مطرح مي کنند . چندين نظريه درباره اتيسم مطرح شده که هيچ يک به طور دقيق اثبات نشده است .
* علائم اتيسم چيست ؟
بطور معمول افراد مبتلا به اتيسم حداقل نصف علائمي را که در زيرعنوان شده است ، نشان ميدهند . اين نشانه ها از خفيف تا شديد متغير هستند . در موقعيتهايي کاملاً متفاوت رفتارهايي که با سن کودک تطابق ندارد مشاهده مي گردد .
اصرار به يکساني داشته و در مقابل تغيير مقاوم هستند .
مشکلات شديد تکلمي دارند .
در بیان نيازها مشکل دارند و بجاي استفاده از کلمات از اشارات و حرکات استفاده ميکنند .
کلمات و جملات ديگران را تکرار مي کنند .
خنده و گريه بي دليل داشته و بدون علت مشخص نگران و مضطرب مي شوند .
قشقرق به پا مي کنند و براي دلائلي که براي ديگران آشکار نيست شديداً پريشان مي شوند .
قادر نيستند با ديگران رابطه برقرار کنند .
دوست ندارند در آغوش گرفته شوند و يا ديگران را در بغل گيرند .
تماس چشمي ندارند يا تماس آنها اندک است .
به روش آموزش معمول پاسخ نمي دهند .
با اسباب بازي درست بازي نمي کنند .
چرخيدن و تاب خوردن را خيلي دوست دارند .
احساس درد کمتر يا بيشتر از حد دارند .
از خطرات نمي ترسند .
پرتحرک يا کم تحرک هستند .
نسبت به اطرافيان واکنش عاطفي نشان نمي دهند .
به صحبتها و يا صداها پاسخ نمي دهند بطوريکه بنظر مي آيد ناشنوا هستند . اگر چه حس شنوايي سالم است .
هفتاد درصد کودکان اتيسم ناتواني هوش دارند .
در برخي از کودکان اتيستيک توانائيهاي خاص وجود دارد .
* باورهاي غلط درباره اتيسم :
کودکان مبتلا به اتيسم هرگز ارتباط چشمي برقرار نمي کنند .
کودکان اتيستيک نبوغ دارند .
کودکان مبتلا به اتيسم صحبت نمي کنند .
کودکان اتيستيک قادر به نشان دادن محبت خود نيستند .
اتيسم يک بيماري رواني است .
منظور از پيشرفت اين کودکان يعني اينکه کاملاً شفا يابند .
کودکان مبتلا به اتيسم نمي توانند به ديگران لبخند بزنند .
ما ميدانيم که اين کودکان تحريکات حسي را به گونه اي متفاوت درک مي کنند که موجب اشکال در ابراز محبت و برقراري ارتباط عاطفي در آنها مي گردد . اما به هر حال اين کودکان مي توانند محبت کنند . در صورتيکه اين کودکان را باور کنيم قادر به داد و ستد عاطفي با آنها هستيم .
تعدادي از روشهاي درماني - توانبخشي شامل موارد زير هستند :
ارزیابی بالینی اغلب برای تشخیص اختلال در بلع کافی نیست. دو روش با کاربرد وسیع برای نشان دادن عملکرد بلع به شکل تصویری وجود دارد. این روش ها عبارتند از ویدئوفلوروسکوپی و ویدئواندوسکوپی . هر دو روش اجازه می دهند که بعدا توانایی بلع از طریق نوار ویدئویی به شکل تجزیه و تحلیل عمیق مورد مطالعه قرار گیرد.
ویدئوفلوروسکوپی
مطالعه بلع به شیوه ویدئوفلوروگرافیک (videofluorographic swallowing study) نوعی آزمایش رادیوگرافیک است که با استفاده از اشعه x تصویری از حرکت بلع را تهیه می کند. این شیوه مکن است بلع باریوم تغییر یافته(modified barium swallow) یا مطالعه حرکت دهانی حلقی (oral pharyngeal motility study) نیز نامیده می شود. در حین ارزیابی به بیمار باریوم با غلظت های متفاوت ارائه می شود و گاهی اوقات غذا به باریوم آغشته می شود. بیمار باریوم را می بلعد و در همین حال ،آزمونگر پیشروی باریوم را در دهان ،فضای حلقی و داخل مری مشاهده می کند.
آزمون به متخصص اجازه می دهد که مشخص کند آیا بیمار استنشاق یا نفوذ به راه هوایی دارد یا نه.همچنین کمک می کند تا منطقه خاص استنشاق یا نفوذ ، علت آن و راهبردهای احتمالی که ایمنی بلع را برای بیمار افزایش خواهد داد، مانند تغییر وضعیت سر یل اندازه گلوله غذایی را مشخص کنند.از آنجایی که آزمون به وسیله رادیولوژیست انجام می شود، آسیب شناس گفتارو زبان باید به طور صریح موارد مورد نیاز درباره وضع قرارگیری، غلظت غذا و راهبردهای جبرانی را که لازم است به عنوان بخشی از مطالعه در نظر گرفته شوند،درخواست کند.در صورت امکان باید متخصص در حین آزمایش حاضر باشد تا فواید تشخیص آن را به حداکثر برساند.
ویدئوفلوروسکوپی روشی است که در حال حاضر برای ارزیابی تصویری پیشنهاد می شود.زیرا اطلاعات تشخیصی کاملتری را فراهم می سازد.با این همه در بسیاری از موقعیت ها ،ویدئوفلوروسکوپی عملی نیست. در چنین مواقعی ویدئواندوسکوپی روش قابل قبولی است.
ویدئواندوسکوپی
ویدئواندوسکوپی از ابزار اندوسکوپیک استفاده می کند که به متخصص اجازه می دهد ساختارهای دهانی و حنجره ای را قبل و بعد از بلع مشاهده کند.این روش نیز آزمایش اندوسکوپی فایبراپتیک بلع(fiberoptic endoscopic axamination of swallowing) نامیده می شود.
در حین ارزیابی یک اسکوپ کوچک انعطاف پذیر از طریق بینی به سمت پایین در سطح نرمکام عبور داده می شود.اسکوپ به متخصص اجازه می دهد تا ساختارهای حلقی و حنجره ای را قبل و بعد از بلع مشاهده کند ، نه در حین بلع. می توان غلظت ها و بافت های غذایی متفاوتی را ارائه کرد،ضمنا متخصص می تواند توانایی فرد را برای کنترل بزاق در غیاب غذا یا مایع مشاهده کند.
این آزمون به متخصص اجازه می دهد تا شرایط کلی بلع ، اینکه آیا محافظت مناسب از راه هوایی وجود دارد یا نه، زمانبندی کلی بلع، اینکه آیا قبل از بلع نشتی اتفق می افتد یا نه ، حضور باقی مانده غذا بعد از بلع ، توانایی پاک کردن باقی مانده غذا ،وجود ریفلاکس و وجود استنشاق را کنترل کند.
مواردی همچون راهبرهای پیشبرد ایمنی و کفایت بلع از طریق تغییرات وضعیتی،تغییر رژیم غذایی و حرکات ماهرانه بلع را نیز می تواند مشخص کند.
ویدئواندوسکوپی می تواند به عنوان یک شیوه بالینی انجام شود. منبع:
روانشناسی زبان از نظر روش به مشاهده و تجربه و آزمایش در مفهوم تحقیقات زیست شناسی و روانشناسی متوسل می شود. مثلاً در مورد بیماری های مختلف زبانی مانند: لالی های موضعی یا لالی های ذهنی و روانی و انواع مختلف اختلالات گفتاری و ناهنجاری های زبان و لکنت و مکث به این شیوه عمل می کند. همچنین در زمینه آسیب های مغزی، روانشناسی زبان با بررسیهای آزمایشگاهی بسیاری از بیماران را مورد آزمایش قرار داده و به نتایج جالب توجهی رسیده است. از طرف دیگر روانشناسی زبان تلاش می کند تا روشن سازد که زبان چگونه می تواند بر جریان شناخت انسان از جهان بیرون اثر بگذارد.
مسائل مختلف در روانشناسی زبان از دو دیدگاه مورد بررسی قرار می گیرند. یکی دیدگاه روانشناسی عمومی و دیگری دیدگاه روانشناسی فردی. در دیدگاه روانشناسی عمومی، عمل عمومی زبان به طور کلی مورد بررسی قرار می گیرد؛ یعنی فرایندهای روانی و عضوی خاصی که منجر به عمل سخن گفتن می شود. در حالیکه در دیدگاه روانشناسی فردی، اختلافهای فردی زبان انسان مورد بررسی واقع می شوند؛ یعنی چگونگی به کار بردن زبان توسط فرد. اختلافات از این دیدگاه بیشتر به شخصیت افراد مربوط می شود ولی جنبه زبانی نیز دارد. برای مثال، اینکه چرا فردی همیشه بر روی کلمه خاصی تاکید می کند؟
روانشناس زبان و زبانشناس، هر دو با مطالعه روانشناسی زبان سر و کار دارند. مثلاً، روانشناس زبان ممکن است فرض کند که کسی که مبتلا به مرض فزاینده دستگاه عصبی است، گفتارش به ترتیب خاصی دچار از هم گسیختگی خواهد شد؛ شاید بدین معنا که ساختهای دستوری که تازه‌تر فرا گرفته شده‌اند زودتر فراموش خواهند شد. روانشناس زبان سپس این فرضیه را با توجه به اطلاعات جمع آوری شده از گفتار کسی که دچار آسیب مغزی است آزمایش میکند. درست در همین مرحله آزمایش است که روش روانشناس زبان با روش زبانشناس تفاوت پیدا می کند. روانشناس زبان، فرضیه های خود را عمدتاً از طریق آزمایشهایی که به دقت کنترل شده‌اند می‌آزماید، در حالیکه زبانشناس برای تایید یا رد فرضیه خود بیشتر بر گفته های خلق الساعه افراد تکیه می کند زیرا احساس می کند سخت گیری و دقت‌های فراوان در آزمایش های کنترل شده، گاهی نتایج حاصله را بی اعتبار می سازد.
موضوع این علم مطالعه جنبه‌های ذهنی زبان، یا به بیان دیگر، رابطه ذهن و زبان است. پیشرفت عصب- روانشناسی[11] هنوز به آنجا نرسیده است که ما را از کاربرد واژه «ذهن» بی‌نیازکند. هنوز راه درازی در پیش است تا ما به همه اسراری که در کاسه سرمان نهفته است پی ببریم و بتوانیم آزادانه به جای ذهن، کلمه مغز را به کار ببریم. با این‌همه تصور نمیشود در بین کسانی که با اینگونه مسائل سر و کار دارند، تردیدی وجود داشته باشد که بدون مغز چیزی به نام ذهن وجود ندارد.
پیش از آنکه وارد بحث شویم، باید به یک تمایز مهم توجه داشته باشیم و آن تمایز بین زبان و گفتار است. زبان عبارت است از مجموعه‌ای قواعد که به آن دستور(گرامر) میگویند و نیز تعدادی واژه که واژگان زبان را تشکیل میدهد. قواعد دستوری و واژگان زبان ماهیت ذهنی دارند و در جایی از مغز ما که چند و چون و آن هنوز به درستی روشن نیست، نگهداری میشوند و ناچار مستقیماً در معرض مشاهده نیستند. به بیان دیگر زبان، رفتار نیست. برعکس، گفتار، نمود یا حالت بالفعل زبان است، از این‌رو نوعی رفتار است که مستقیماً به مشاهده درمی‌آید. پس لازم است در کاربرد آنها این تمایز مد نظر قرار گیرد. روانشناسی زبان، با آنکه علمی نوخاسته است، به سرعت رشد میکند و مسائل متنوع زیادی را در حوزه پژوهشهای خود قرارداده است. [12]
از جمله موضوعات دیگری که در روانشناسی زبان مورد توجه قرار می گیرد، تعیین مراکز گفتار در مغز می باشد که تا کنون تحقیقات زیادی در این زمینه انجام گرفته است. در تحقیقی که بروکا، جراح فرانسوی بر روی بیماران صدمات مغزی انجام داده است، ناحیه ای در سومین غشای چپ مغز، کمی بالاتر از گوش تشخیص داده شده که برای تکلم بسیار حائز اهمیت شناخته شده است. این ناحیه که به ناحیه بروکا شهرت یافته است، استعداد تکلم در انسان را در بر گرفته است.
موضوع دیگری که در این رشته علمی حائز اهمیت است، بررسی چگونگی ذخیره سازی لغات و طرح ریزی جملات در مغز است. عمل «سخن گفتن» یا تکلم و نیز اختلالات گفتاری، از دیگر موضوعات مورد علاقه روانشناسی زبان است. سخن گفتن، به کار بردن دستگاه معینی به نام زبان است. این دستگاه قبل از شخص سخنگو ساخته و پرداخته شده است. افراد در به کار بردن زبان، تابع قوانین کلی اطرافیان خود هستند ولی نسبت به اشخاص دیگر، به طور کامل و بدون اختلاف آن را به کار نمی برند.
در روانشناسی زبان حوزه بسیار وسیع و مهمی وجود دارد که در آن به موضوع فراگیری زبان در کودک می پردازد. با تحقیقاتی که در این مورد انجام شده است، مشخص شده که کودک در هفته اول تولد، صداهای زبانی را از صداهای غیر زبانی تشخیص می دهد. در این هنگام ابتدایی ترین صدایی که تولید می کند، «گریه» است. چرا که گریه نیاز به فراگیری ندارد و کودک با این امکان به دنیا می آید. در این حوزه مطالعاتی، همچنین رابطه بین زبان انسان و حیوانات مورد بررسی قرار می گیرد. در این زمینه روانشناس زبان تلاش می کند که به پرسش هایی چون: آیا حیوانات برای خود زبان دارند؟ آیا تفاوتی میان زبان انسان و نظام ارتباطی حیوانات وجود دارد؟[13]
حوزه های پژوهشی در روانشناسی زبان
در اینجا به برخی از حوزه هایی که دانش روانشناسی زبان در آن به پژوهش و کاوش پرداخته و آنها را مورد بررسی قرار داده است با شرحی مختصر اشاره می شود.
رابطه زبان وتفکر
سوالی که در اینجا مطرح میشود اینست که ما چگونه می‌اندیشیم و برای بیان اندیشه‌های خود چگونه از زبان استفاده میکنیم. به بیان دیگر، رابطه فرآیندهای ذهنی تفکر و فرآیندهای ذهنی زبان چگونه است؟ آیا بدون زبان نیز تفکر امکان دارد؟
از زمانی که افلاطون گفت تفکر، حرف زدن روح است با خودش و تلویحاً گفت که این هر دو یکی هستند، فلاسفه و روانشناسان درباره رابطه زبان و تفکر به بحث و گفتگو پرداخته‌اند. یکی از مشکلات دست و پا گیر در این میان این است که با اینکه ما همه احساس میکنیم که میدانیم تفکر چیست و این واژه به چه نوع فعالیت ذهنی اطلاق میشود، لیکن تعریف علمی آن کار بسیار دشواری است. شاید تعریف تفکر همان‌قدر مشکل باشد که تعریف ذهن. در اکثر کتابهای درسی روانشناسی امروز فصل یا مبحث خاصی به تفکر اختصاص داده نشده است و معمولاً در مبحث «حل مسئله»[14] از آن سخن به میان میآید. حل مسئله عبارتست از آرایش تازه‌ای از مفاهیم، تجارب و دانسته‌های شخص به طوری که سرانجام بتواند راه حلی برای مشکلی که پیش آمده پیدا کند.کسانی که معتقدند تفکر بدون زبان امکان دارد استدلال میکنند که اگر ماهیت تفکر از نوع حل مسئله باشد، در این صورت بسیاری از حیوانات دیگر نیز که فاقد زبان به معنی انسانی آن هستند، فکرمی‌کنند. کالین بلیک مور در کتاب «ساخت و کار ذهن» به نوعی حل مسئله به وسیله یک میمون اشاره میکند که بسیار جالب است:
درسال 1953، در جزیزه ژاپنی کوشیما، گروهی از دانشمندان که به مطالعه رفتار میمونها سرگرم بودند، ابتکاری را مشاهده کردند که میمونی به نام «ایمو»، برای پاک کردن شنهای نامطبوع از نوعی سیب زمینی که در ساحل یافت میشد، از خود نشان داد. این سیب زمینی‌ها را دانشمندان مزبور برای میمونها روی شنهای ساحلی می‌ریختند. ایمو هر سیب زمینی را با یک دست در آب جویباری فرو میبرد و با دست دیگر شنها را از آن پاک میکرد. درسال 1955، ایمو دست به ابتکار بسیار جالب‌تری زد. دانشمندان برای میمونها گندم نیز روی ساحل می‌پاشیدند، اما دانه‌دانه برداشتن گندم از روی شنها کاری خسته‌کننده و پرزحمت بود. ایمو روشی برای جداکردن گندمها از شن ابداع کرد و آن معلق ساختن آنها در آب بود. اومشت‌مشت شنهای گندم‌دار را در آب می‌ریخت، شنها ته‌نشین می‌شدند و گندمها روی آب می‌ایستادند و او آنها را از سطح آب می‌گرفت. جالب‌تر اینکه بقیه میمونها نیز به زودی این کار نسبتاً مشکل را آموختند و در آن استاد شدند.
آیا این ابتکارهای ایمو به این معنی نیست که میمونها، به عنوان مثال، دارای مفاهیم ذهنی هستند و برای حل مشکلی که با آن روبه‌رو شده‌اند، به آن مفاهیم آرایشی تازه میدهند یا، به بیان دیگر، فکرمی‌کنند؟ اگر چنین باشد، آیا میتوان گفت که تفکر میتواند بدون زبان نیز صورت گیرد و اختلاف تفکر انسان با حیوانات اساساً یک مسئله کمی است و نه یک مسئله کیفی، یعنی هر چه موجود باهوش‌تر باشد تفکر او نیز پیچیدهتر خواهد بود؟ دلیل دیگری در تایید اینکه مفاهیم میتوانند بدون دخالت زبان شکل بگیرند، مورد کر و لال‌هاست. میدانیم کسانی که کر مادرزاد باشند، لال نیز خواهند بود. از آنجا که آنان گفتار اطرافیان خود را هیچ‌گاه نمی‌شنوند، زبان نیز در آنها شکل نمی‌گیرد. با این‌همه، ما می‌بینیم که کر و لال‌ها ــ حتی آنهایی که از رفتن به مدارس خاص و حتی یاد گرفتن زبان اشاره استانداردشده‌ای محروم بوده‌اند ــ دارای مفاهیم ذهنی هستند و آنها را به کمک اشاراتی که گاه فقط اطرافیان نزدیک آنها می‌فهمند بیان میکنند. ولی این فقط یک طرف سکه است. بر فرض که نوعی تفکر بدون زبان امکان داشته باشد، این بدان معنی نیست که در افراد سالم که زبان را در کودکی به طور عادی فرامی‌گیرند، زبان و تفکر دو پدیده جداگانه و مستقل از یکدیگر باشند. زبان و تفکر در واقع آن‌چنان سخت به هم جوش می‌خورند که گاه ما یکی را با دیگری اشتباه میکنیم. به عنوان مثال، اغلب یکی از علایم بارز اسکیزوفرنی را درهم‌ریختن وآشفته شدن نظام زبان می‌دانند. ولی آیا این نظام زبان است که درهم ریخته میشود، یا نظام منطقی تفکر؟ با توجه به سایر علایم اسکیزوفرنی باید گفت این نظام منطقی تفکر است که در هم می‌ریزد و آنچه که به صورت آشفتگی زبان مشاهده میشود در واقع بازتاب آشفتگی تفکر است. در اغلب بیماران زبان‌پریش (آفازیک) گاهی عکس این حالت بروز میکند و نابسامان شدن سازمان زبان منجر به اختلالاطی در تفکر و شناخت بیمار میگردد. بسیاری از ما وقتی به محتوای اندیشه‌های خود به درستی واقف می‌شویم که آنها را روی کاغذ بیاوریم و مرور کنیم. این خود دلیل دیگری است که تفکر و زبان ما به هم جوش خورده‌اند. ما در اینجا نمی‌خواهیم چیزی را ثابت کنیم، منظور فقط جلب توجه به نوع مشکلاتی است که یافتن رابطه زبان و تفکر با آن روبه‌رو است.
زبان و حافظه
به رغم فرضیه‌های گوناگون و پژوهشهای فراوان، اساس نوروفیزیولوژیک حافظه همچنان در پرده ابهام مانده است، ولی این، مانع از آن نشده که حافظه از جنبه رفتاری مورد مطالعه قرارگیرد و پیشرفتهایی حاصل گردد. تا آنجا که به بحث مربوط میشود، روانشناسان زبان می‌خواهند بدانند قواعد و واژگان زبان چگونه در حافظه نگهداری میشود؛ مثلاً پیوندهایی که بین شکل املایی و تلفظ و معنی کلمه وجود دارد و اغلب یکی باعث فراخوانی دیگری میشود، چگونه در حافظه ضبط میشوند؟ همچنین، روابط آوایی بین تلفظ یک کلمه و کلمات دیگر و نیز روابط معنایی بین یک کلمه و کلمات دیگر چگونه در حافظه حفظ و فراخوانده میشود. نیز چگونه است که گاهی این روابط دچار اختلال می‌گردند؛ مثلاً ممکن است تلفظ کلمه‌ای را به یاد بیاوریم، ولی معنی آن را فراموش کرده باشیم. رابطه تصویری و صوتی زبان نیز مبحث دیگری از مباحث زبان و حافظه است؛ یعنی، میتوان پرسید که رابطه خواندن و نوشتن که از نمادها یا نشانه‌های دیداری استفاده میکنند، از یک طرف، و گفتن و شنیدن، که از نمادهای صوتی یا شنیداری بهره میگیرند از طرف دیگر، چگونه است و این ارتباطها چگونه در حافظه ضبط و نگهداری میشوند و عبور از یکی به دیگری چطور صورت میگیرد.
از طرف دیگر، چون قسمت اعظم اطلاعاتی که ما در حافظه خود نگهداری میکنیم صورت کلامی دارند، یعنی در قالب جملات زبان ضبط و نگهداری میشوند و به یاد سپردن و فراموش کردن آنها با ساخت زبان رابطه دارد، ناچار زبان یكی از عوامل مهم در ساخت و كار حافظه است، ناچار هر نظریه‌ای که درباره حافظه ارائه شود، باید نقش زبان را در کارکرد آن در نظر داشته باشد. در دهه 1940، عصب‌شناس بلندپایه کانادایی، ویلدر پنفیلد، سرگرم جمع کردن شواهدی بود که نشان می‌داد کلید رمز حافظه انسان در قطعه‌های گیجگاهی قشر مخ و به خصوص در هیپو کامپ، که از زیر به درون قطعه‌های گیجگاهی فرو رفته است، جای دارد.
پنفیلد روی بیماران صرعی عمل میکرد و نواحی آسیب‌دیده مغز آنها را که موجب تحریک و بروز حمله‌های صرعی می‌شدند، برمی‌داشت. او برای اینکه بتواند کانون صرع را به دقت ردیابی کند، از روشی برای کندوکاو در مغز انسان استفاده کرد که شاید بیش از هر روش دیگر درباره سازمان مغز به ما آگاهی داده است. او سطح مغز را با جریان الکتریکی بسیار خفیفی تحریک میکرد، نه به آن اندازه که به آن آسیبی برساند بلکه در حدی که در یاخته‌ها و رشته‌های عصبی که در زیر تحریک الکترود قرار میگرفتند، تکانهای عصبی برانگیزد. بیماران در جریان این تجاوز الکتریکی به مغزشان کاملاً هشیار بودند. فقط پوست سر آنها به طور موضعی بی‌حس شده بود زیرا بافتهای خود مغز در برابر لمس، حرارت یا درد حساسیتی ندارند. پنفیلد به دنبال این بود که در مغز هر بیمار ناحیه‌ای را کشف کند که در اثر تحریک آن بتواند در ذهن او همان حالت اخطار مانند شگفت را، که معمولاً بیماران صرعی را از نزدیک شدن حمله باخبر میکند، برانگیزد. به نظر او، این ناحیه‌ای بود که باید برداشته شود. روش پنفیلد با موفقیت چشمگیری روبه‌رو گردید.
اما روش او این امکان را نیز در اختیار او گذاشت که کارکردهای قسمتهای دیگر قشر مخ را نیز کشف کند. تحریک قشر حرکتی مخ موجب پرشهایی در عضلات می‌گردید که بیمار نمی‌توانست از آنها جلوگیری کند؛ تحریک ناحیه حسی باعث میشد که بیمار احساسهای عجیبی روی پوست خود بکند؛ تحریک قشر بینایی مخ موجب میشد که بیمار درخشش نور یا پیچ و تاب خوردن اشکالی رنگین را در میدان بینایی خود ببیند، اما وقتی پنفیلد الکترود خود را به قطعه گیجگاهی و خود هیپوکامپ متوجه کرد، وضع به گونه‌ای دیگر بود. این‌بار تجارب بیمار صرفاً حرکات یا احساسهای مقطع نبود، بلکه رویدادهای کاملی بود که بیمار در زندگی گذشته خود تجربه کرده بود و اکنون آن رویدادها، و نه خاطره آنها، از نو به تجربه بیمار درمی‌آمدند. شخص یکباره به زندگی گذشته خود باز گردانیده میشد و چنین احساس میکرد که صحنه آشنایی دارد از نو برای او تکرار میشود. تحقیقات جدید یافته‌های پنفیلد را تأیید کرده‌اند. از این بحث دو نتیجه میتوان گرفت:
یکی اینکه قطعه‌های گیجگاهی و به خصوص هیپوکامپ در نگهداری یادها یا خاطره‌های ادراکی و زبانی نقش بسیار مهمی‌دارند، دیگر اینکه بسیاری از خاطره‌های ما در قالب الگوهای زبان به یاد سپرده و فراخوانده میشوند؛ این هم یکی دیگر از دلایلی است که روانشناسی زبان به شناخت چگونگی پیوند حافظه و زبان علاقمند است.
تولید و ادراک گفتار
قبلاً گفتیم که زبان ماهیت ذهنی دارد و نمود یا تجلی آن گفتار است. ما وقتی سخن می‌گوییم، یعنی در تولید گفتار، از قواعد و واژگانی که در حافظه خود اندوخته‌ایم سود می‌جوییم؛ همچنین وقتی به سخن دیگران گوش میدهیم، یعنی در ادراک گفتار، باز هم از همان قواعد و واژگانی که در مغز خود داریم، استفاده میکنیم ولی مسئله در اینجا تمام نمیشود. باید دانست چه فرایندهای ذهنی در برقراری این ارتباط دخالت دارند؛ مثلاً چه فرایندهای ذهنی هم‌اکنون به شما امکان میدهد این جمله ها را به سرعت با قواعد و واژگانی که در ذهن دارید مقابله کنید و مفهوم آنها را درک کنید؟ و متقابلاً چه فرایندهایی به گوینده امکان میدهند تا جمله‌هایی را که شما می‌شنوید، تولید کند؟ به بیان دیگر، مراجعه دائم از سوی گوینده و شنونده به قواعد و واژگان زبان چگونه صورت میگیرد و از چه اصولی پیروی میکند؟ تحقیق در این مسائل فقط یک کنجکاوی علمی و نظری نیست، نتایجی که از این تحقیقات به دست آمده در مهندسی ارتباطات مورد استفاده قرار گرفته است.
یکی از خصوصیات زبان انسان این است که میزان حشو[15] در آن نسبتاً زیاد است. حشو مفهومی است در نظریه خبر (یا نظریه اطلاعات) که تعریف بسیار دقیق ریاضی دارد. ولی ما در اینجا از تعریف فنی آن چشم می‌پوشیم و آن را به زبانی غیرفنی چنین تعریف میکنیم: حشو در ارتباط موقعی پیش میآید که مفهوم پیام تا حدی قابل پیشبینی باشد. هر چه بیشتر قابل پیشبینی باشد میزان حشو نیز در آن بیشتر است. مثلاً اگر شما جمله ناتمام «من متأسفانه دیروز قلم خودنویسم را...» به فارسی‌زبانی بدهید و از او بخواهید آن را تکمیل کند، او دو یا سه امکان بیشتر ندارد که یکی از آنها «گم کردم» خواهد بود؛ ولی اگر کلمه «گم» را هم قبلاً داده باشید، با قطعیت، «کردم» را به آن اضافه خواهد کرد. او برای تکمیل این جمله از مقدار حشوی که در جمله است کمک میگیرد یا، به بیان دیگر، حشوی که در جمله وجود دارد فعل آن را قابل پیشبینی می‌سازد. ما در کاربرد روزمره زبان بیش از آن مقداری که واقعاً می‌شنویم حدس می‌زنیم یا، به عبارت دیگر، بیش از مقداری که از جوهر صوتی زبان خبر می‌گیریم، از دانش ناآگاه خود درباره احتمال وقوع عناصر زبان کمک می‌گیریم. استفاده شنونده از حشو برای پر کردن خلا اکوستیک (صداگیر)، در تحلیل نهایی به ساختمان گوش و نحوه پردازش اطلاعات شنیداری در مغز مربوط میشود، و به همین دلیل هم ادراک گفتار در حوزه روانشناسی زبان قرار میگیرد.
فراگیری زبان
کودک زبان مادری خود را چگونه یاد میگیرد؟ شاید بتوان گفت که میان زبانشناسان، روانشناسان، فلاسفه و بسیاری از علمای رشته‌های دیگر این پیچیده‌ترین و بحث‌انگیزترین سوالی است که درباره زبان مطرح است. اما گره کار در کجاست؟ مسئله بر سر اینست که آیا زبان امری است یادگرفتنی، در همان معنا که شنا و رانندگی مهارتهایی یادگرفتنی هستند؟ یا برعکس، امریست ذاتی و فطری همان‌گونه که روی دو پا ایستادن و راه رفتن ما اموری ذاتی و فطری هستند؟ به بیان فنی‌تر، آیا زبان پدیده‌ایست اکتسابی یا پدیده‌ایست ویژه نوع انسان که در نتیجه تکامل در نوع انسان بوجود آمده است؟
نباید تصور کرد که جواب این سؤال ساده است زیرا در همان نگاه اول، ما با ویژگیهایی برخورد میکنیم که میتواند زبان را در هر یک از دو مقوله قرار دهد؛ مثلاً می‌بینیم که کودک انسان در هر اجتماعی که به دنیا بیاید و در آن بزرگ شود، زبان همان اجتماع را یاد میگیرد و به کار میبرد بنابراین، میتوان نتیجه گرفت که زبان هم مثل بسیاری از پدیده‌هایی دیگر امریست اجتماعی و به این اعتبار اکتسابی؛ که کودک آن را از محیط و اطرافیان خود یاد میگیرد. از سوی دیگر، می‌بینیم که در عالم جانداران حتی در میان نخستین‌ها (پریماتها) مانند شامپانزه و گوریل که از لحاظ تکاملی به انسان بسیار نزدیک هستند، موجودی یافت نمیشود که به ابزار تکلم مجهز باشد و از زبان، در معنایی که ما برای انسان می‌شناسیم، برای ایجاد ارتباط با همنوعان خود استفاده کند. بنابراین، از این مشاهده نیز میتوان نتیجه گرفت که زبان، خاص نوع انسان است و در مفهوم عادی کلمه «یادگیری»، یاد گرفته نمیشود.
از میان فلاسفه، تجربه‌گرایان و از میان روانشناسان، رفتارگرایان معتقدند که زبان، مخلوق اجتماع است و ناچار، مانند سایر ارزشها و رفتارهای اجتماعی، جنبه اکتسابی دارد. از نظر رفتارگرایان، زبان مجموعه‌ایست از عادات صوتی که در نتیجه پیوندهای شرطی، ایجاد شده است. خلاصه اینکه، در چهارچوب نظریه رفتارگرایی، یادگیری زبان، گو اینکه از نظر کمّی پیچیدهتر از اعمال ساده‌ایست که موشها در آزمایشگاه انجام میدهند ولی در نهایت از نظر کیفی با آنها فرق چندانی ندارد و همان اصولی که درباره فشردن میله به وسیله موش و تقویت شدن رفتار او در نتیجه دست یافتن به غذا صادق است، درباره زبان‌آموزی کودک نیز مصداق دارد. این نظریه، بر فطری بودن شالوده‌های زبان خط بطلان می‌کشد و زبان را چیزی بیشتر از یک پدیده قابل یادگیری که در آخرین تحلیل، نتیجه قدرت یادگیری بیشتری است نمی‌داند.
از پیشروان گروه دوم، که شالوده‌های زبان را امری فطری می‌دانند، نوام چامسکی، زبانشناس و متفکر معروف امریکایی است. او که نظریات خود را دنباله اندیشه‌های دکارت می‌داند، معتقد است که کودک انسان آن‌چنان ساخته شده که ذهن او در هنگام تولد، از ساخت بنیادی زبان تصورات ناآگاه و پیش‌ساخته‌ای دارد و همین شالوده فطریست که یادگیری زبان را برای او تا این حد آسان میکند. به نظر او، وجود اشتراک زبانهای انسانی که در سرتاسر جهان پراکنده‌اند، بسیار بیشتر از وجوه اختلاف آنهاست. در واقع، زیر قیافه متفاوت زبانها، یکنواختی فراوانی مشاهده میشود. این یکنواختی‌ها یک دسته اصول کلی هستند که ناظر بر ساخت همه زبانها میباشند و امروز به آنها «همگانی‌های زبانی»[16] گفته میشود. همگانی‌های زبانی تظاهر مفاهیم کلی و پیش‌ساخته‌ای است که درذهن همه انسانها ذاتی است و از راه تکامل در طول هزارها سال حاصل شده و امروز جزو ویژگیهای جدانشدنی افراد نوع انسان شده است. چامسکی میگوید: «گر زبانی به طور مصنوعی ساخته میشد که برخی از این اصول کلی را نقض می‌نمود، آن‌وقت آن زبان یا هرگز آموخته نمی‌شد یا اینکه با سهولت و کارایی که یک کودک طبیعی هر زبانی را یاد میگیرد، فراگرفته نمی‌شد.»
باید توجه داشت که چامسکی نمی‌گوید زبان ارثی است، بلکه میگوید شالوده‌های فراگیری زبان، فطری یا ژنتیکی هستند. برای اینکه ببینیم آیا زبان خاص انسان است یا نه، آیا زبان ریشه‌های تکاملی یا ژنتیکی دارد یا نه، و برای یافتن پاسخ به سؤالات بنیادی دیگری از این قبیل، تنها راه نهایی اینست که به ساختمان مغز مراجعه کنیم.
پاسخ همه این سؤالات را در نهایت باید در این جعبه کوچک، که از هر شی‌ای در عالم هستی اسرارآمیزتر است، جستجو کرد. آیا در مغز انسان ساختی وجود دارد که چنین ادعایی را به اثبات برساند؟ قبل از اینکه به پاسخ این سؤال بپردازیم، باید معنی «ساخت» را در ارتباط با مغز روشن گردانیم. وقتی ما از ساخت یک اندام در اسکلت بدن صحبت میکنیم، در واقع می‌بینیم که آن اندام ساخت مشخص و متفاوتی دارد و کارکرد متفاوتی نیز با آن همراه است. این استقلال ساخت و کارکرد گاهی تا به آنجا میرسد که میتوان آن اندام را با عمل جراحی قطع کرد یا برداشت بدون اینکه لطمه غیرقابل جبرانی به سایر اندامهای بدن وارد شود. ولی در مورد مغز چنین نیست. در مغز، اجزایی که به کلی جدا و مستقل از یکدیگر کار کنند وجود ندارد. در مهره‌داران و به ویژه در رده‌های بالا، که نخستین‌ها و انسان را دربرمی‌گیرد، تمام مغز یک واحدِ به‌هم‌بافته است که همه اجزای آن در ارتباط دائم هستند و به درجات مختلف در فعالیتهای گوناگون شرکت می‌جویند. از لحاظ بافت‌شناسی و منطقه‌بندی، نواحی بسیار معدودی در قشر مخ یافت میشوند که میتوان نقش خاصی را به آن نسبت داد. ناحیه بینایی در قطعه پس سری یک استثنای بارز از این مقوله است. حتی در نواحی حسی و حرکتی که در قشر مخ شناسایی شدند، تنها میتوان گفت که آنها عمدتاً عهده‌دار وظایفی هستند که به آنها نسبت داده میشود. به بیان دیگر، هیچ رابطه یک‌به‌یک و منحصر به فردی بین آنها و کارکردهایی که به آنها نسبت داده میشوند، وجود ندارد. در چنین شرایطی، مشکل میتوان انتظار داشت که در قشر مخ ساخت خاصی به عنوان مرکز زبان وجود داشته باشد.
بد نیست نتیجه کلی این بحث را از زبان اریک لنه برگ، که شاید بیش از هر کس دیگر درباره شالوده‌های زیست‌شناختی زبان مطالعه کرده است، بشنویم. او میگوید: هیچ گواهی دال بر وجود یک ناحیه مستقل زبانی در قشر مخ مشاهده نشده است ولی کارکرد زبان با بعضی از نواحی در قشر مخ هم‌بستگی مثبت آماری دارد؛ به بیان دیگر، زبان در بعضی از نواحی قشر مخ بیشتر متمرکز شده است. نقشه‌هایی که از سازمانبندی زبان در قشر مخ به دست داده شده‌اند و نشان‌دهنده ناحیه‌هایی هستند که با زبان بیشتر رابطه دارند، فقط یک رابطه آماری را نشان میدهند و اساس بافت‌شناسی ندارند. از لحاظ بافت‌شناسی و آرایش یاخته‌ای ویژگی یا ویژگیهایی مشاهده نشده‌اند که این نواحی را از نواحی مجاور متمایز گردانند. با این‌همه، ادعای چامسکی را نمیتوان مردود دانست، فقط میتوان گفت دانش فعلی ما از مغز انسان چیزی در تأیید آن ارائه نمیکند.
تفاوتهای فردی در زبان
ما در تجربه روزمره خود می‌بینیم که افراد در کاربرد زبان مادری خود با هم تفاوت دارند. هر گروه از سخنگویان یک زبان را که به طور تصادفی انتخاب کنیم و کاربرد زبان را در آنها مقایسه کنیم، می‌بینیم که بین آنها تفاوتهای چشمگیری وجود دارد: از نظر وسعت واژگان، از نظر سهولت در یادآوری کلمه یا اصطلاح مناسب برای مفاهیم، از نظر توانایی برای سخنرانی کردن در جمع، از نظر خواندن، نوشتن، گوش دادن، از نظر قدرت تجزیه و تحلیل اطلاعات زبانی و بالاخره از نظر توانایی کلی در درگیر کردن زبان در فعالیتهای ذهنی دیگر.
روانشناسی زبان می‌خواهد بداند این تفاوتها از کجا سرچشمه گرفته، تا چه حد ژنتیکی یا ارثی هستند و تا چه حد به عامل یادگیری بستگی دارند. رابطه هوش و توانش زبانی نیز در همین‌جا مطرح میشود. روانشناسان رفته‌رفته به این نتیجه رسیدند که هوش یک خصوصیت واحد یا بسیط نیست، بلکه از تواناییهای متفاوت و متعددی ترکیب شده است. بسیاری از روانشناسان، از جمله ترستون و گیلفورد، توانش زبانی را مؤلفه‌ای از هوش عمومی می‌دانند. این نظر تقریباً قبول عام یافته است و در بسیاری از آزمونهای هوش سؤالهایی گنجانده شده‌اند که توانش زبانی فرد را به عنوان یکی از شاخصهای هوش او اندازه‌گیری میکنند.
دوره حساس زبان آموزی
یکی از مسائلی که صحت آن هنوز به اثبات نرسیده است و درباره آن اختلاف نظر وجود دارد چیزی است که به آن دوره حساس[17] زبان‌آموزی گفته میشود. بنا بر این نظریه، دوره زبان‌آموزی برای کودک، بین دو تا حداكثر دوازده سالگی است و اگر کودک در این دوره زبان یاد نگیرد، بعداً نخواهد توانست آن را بیاموزد. نظیر این پدیده در بعضی از حیوانات نیز مشاهده شده است که به آن دوره نقش‌پذیری[18] گفته میشود. در بعضی از جانوران برای یادگیری بعضی از رفتارها در مرحله معینی از رشد، استعداد خاصی بروز میکند که تا مدت محدودی باقی میماند. چنانچه در این دوره از این استعداد بهره برداری شود، آن رفتار به‌خصوص آموخته میشود؛ ولی اگر آن دوره سپری شود و یادگیری صورت نگیرد، دیگر آن رفتار آموخته نمیشود. چنین است دانه برچیدن جوجه‌ها که از راه نقش‌پذیری یاد گرفته میشود. در آغاز تولد، هر نقطه روشنی میتواند محرک واقع شود تا جوجه به زمین نوک بزند و در نتیجه این کار، جوجه برای تمام عمر دانه برچیدن را یاد میگیرد. در یک آزمایش، وقتی جوجه‌هایی را در تاریکی بزرگ کردند و برای دو هفته با دستگاه دانه دادند و سپس در نور روز آوردند، متوجه شدند که آنها، اگرچه در میان انبوه دانه باشند و از گرسنگی نیز نزدیک به تلف شدن باشند، نوک نمی‌زنند و دانه برنمی‌چینند.
زبان‌آموزی کودک را نیز میتوان پدیده‌ای از مقوله نقش‌پذیری دانست، با این تفاوت که دوره آن در مقایسه با پدیده‌های مشابه که در حیوانات دیگر مشاهده میشود، طولانی‌تر است. لنه برگ در فصل چهارم کتاب خود به نام «شالوده‌های زیست‌شناختی زبان» شواهد فراوانی ارائه میدهد که نشان میدهد این دوره نقش‌پذیری برای زبان بین دو تا دوازده سالگی محدود شده است؛ یعنی کودک انسان زودتر از دو سالگی نمیتواند آموختن جنبه‌های اساسی زبان را آغاز کند و اگر به علتی تا حدود دوازده سالگی زبان نیاموخته باشد، امکان یادگیری آن را برای همیشه از دست داده است.
به نظر میرسد که این محدودیت با ساخت و رشد مغز رابطه داشته باشد. مغز کودک انسان در هنگام تولد بسیار ناقص است، ولی در دو سال اول به سرعت رشد میکند. در این دو سال تقریباً 350% بر وزن آن افزوده میشود؛ یعنی، تقریباً چهار برابر و نیم میشود، در حالی که در ده سال بعد این افزایش وزن فقط 35% است. وقتی زبان در کودک ظاهر میشود، یعنی در حدود دو سالگی، تقریباً 60% رشد مغز کامل شده است و وقتی دوره پذیرایی زبان به پایان میرسد، یعنی در حد بلوغ، رشد مغز نیز پایان یافته است. محدودیت دوره زبان‌آموزی ممکن است با ویژگی دیگر مغز نیز ارتباط داشته باشد. انسان در میان پستانداران تنها حیوانی است که بین دو نیمکره مغز او نوعی تقسیم کار به وجود میآید، به این معنی که مرکز هدایت‌کننده بعضی از فعالیتها در یکی از دو نیمکره قرار میگیرد. زبان یکی از این فعالیتهاست که نیمکره چپ، هدایت آن را به عهده میگیرد. قرار گرفتن زبان در نیمکره چپ چیزی نیست که از آغاز زبان‌آموزی کودک وجود داشته باشد، بلکه این کارکرد تخصصی بعدها و به تدریج حاصل میشود. در واقع، بافتهای مغز در کودکی انعطاف‌پذیری زیادی دارند، به طوری که میتوانند وظایف مختلفی را به عهده بگیرند. از این‌رو، اگر آسیبی به نیمکره چپ وارد شود و زبان دچار اختلال شود، نیمکره راست به کمک میآید و کار بافتهای آسیب‌دیده را جبران میکند و زبان پس از مدتی به حال عادی بازمی‌گردد. ولی این انعطاف‌پذیری به تدریج از دست میرود و مرکز هدایت زبان هر چه بیشتر به نیمکره چپ واگذار میشود تا جایی که در سن بلوغ به حد نهایی خود میرسد.
به نظر لنه برگ و بعضی محققان دیگر، از دست رفتن انعطاف‌پذیری مغز و کامل شدن کنترل یک جانبه زبان عامل دیگری است که حد نهایی زبان‌آموزی را حدود بلوغ محدود میکند. در اینجا میتوان سؤال مهمی را مطرح کرد: آیا تا کنون موردی پیدا شده که انسانی به علت سپری‌شدن دوره پذیرایی، امکان یادگیری زبان را از دست داده باشد؟ واضح است که این نوع آزمایشها را نمیتوان به طور عمدی روی انسان انجام داد و اگر جوابی برای این سؤال باشد، باید آن را در مطالعه وضع کودکانی که از جامعه انسانی به دور مانده‌اند، جستجو کرد. ما در اینجا به یکی از این موارد که گزارشهای آن از همه مستندتر است اشاره میکنیم.در سال 1970، مددکاران اجتماعی در شهر لس‌آنجلس دختر جوانی را کشف کردند که امروز به نام «جینی» معروف شده است. در آن وقت، این دختر سیزده ساله بود. پدر و مادرش تا این سن او را در انزوای محض بزرگ کرده بودند؛ یعنی، بدون اینکه با خود آنها یا با دیگران تماسی داشته باشد. فقط قوت بخور و نمیری به او می‌دادند. هر وقت صدایی از او بلند میشد، او را کتک می‌زدند و از هرگونه بی‌مهری و خشونت نسبت به او فروگذار نمی‌کردند. یکی از پیامدهای این نوع رفتار با جینی که در سن سیزده سالگی بر حسب اتفاق کشف شد، آن بود که نمی‌توانست حرف بزند. روانشناسان و زبانشناسان مشتاقانه او را تحت مراقبت و تعلیم قرار دادند و رشد زبان او را به دقت زیر نظر گرفتند. جینی در آغاز، در یادگیری زبان به سرعت پیشرفت کرد و از همان مراحلی گذشت که یک کودک عادی در سن عادی در یادگیری زبان از آن می‌گذرد. در وهله اول چنین به نظر رسید که پیشرفت زبان‌آموزی جینی فرضیه دوره حساس یادگیری زبان را باطل کرده است، اما به زودی وضع تغییر کرد و پیشرفت جینی تقریباً متوقف گردید.
گزارشهای اخیر حاکی از آن هستند که اگرچه حافظه او برای حفظ واژههای زبان خوب است و رشد عقلانی او نیز رضایت‌بخش است لیکن پیشرفت او در آموختن نحوه زبان که در واقع خلاقیت زبان از آن منشأ میگیرد، بسیار ناچیز بوده است؛ به طوریکه جز ترکیبات ساده، از عهده ساختن جمله‌های زبان برنمی‌آید. طرفداران فرضیه دوره حساسیت زبان معتقدند که مورد جینی بدون هیچ تردیدی، فرضیه آنان را تأیید میکند. به نظر آنها شکست جینی در یادگیری تمام‌عیار زبان به رغم مراقبتهای ویژه، به این علت بوده است که در دوره حساس، زبان را نیاموخته است.
دو زبانگی و چند زبانگی
همه ما کودکانی را می‌شناسیم که در خانواده‌هایی بزرگ شده‌اند که پدر و مادر آنها به دو زبان مختلف صحبت میکنند و در نتیجه آنها از اوان طفولیت دو زبان یاد گرفته‌اند و دوزبانه شده‌اند. به کرات اتفاق میافتد که این کودک در جامعه‌ای بزرگ میشود که زبان یا زبانهای رسمی آن غیر از زبان پدر و مادر اوست. در چنین حالتی، کودک چندزبانه خواهد شد. میلیونها کودک در سرتاسر جهان یافت میشوند که بنا به مقتضیات محیط زندگی خود، از خردسالی چندزبانه شده‌اند. آنچه مورد توجه روانشناسی زبان است یافتن پاسخ برای اینگونه سوالات است:
این کودکان چگونه نظامهای زبانی مختلف را یاد میگیرند؟ چگونه آنها را از هم جدا نگاه می‌دارند؟ آیا تداخلی بین این زبانها صورت میگیرد و اگر میگیرد، چگونه است؟ از چه قواعدی پیروی میکند؟ گذر از یک نظام زبانی به نظام زبانی دیگر چگونه رخ میدهد؟ آیا تسلط کودک به همه این زبانها به یک اندازه است و اگر نه، چه عواملی در این عدم تساوی دخالت دارند؟از سوی دیگر، بزرگسالانی را می‌بینیم که در کودکی فقط به زبان مادری خود تسلط یافته‌اند، ولی بعداً یک یا چند زبان خارجی نیز یاد گرفته‌اند.
روانشناسی زبان می‌خواهد بداند بین چندزبانگی کودکی وچندزبانگی بزرگسالی چه تفاوتهایی وجود دارد و این تفاوتها از کجا ناشی میشوند. مثلاً چرا بزرگسالان معمولاً نمیتوانند زبان خارجی را بدون لهجه یاد بگیرند در حالی که کودکان در یادگیری زبان دوم لهجه پیدا نمیکنند؟ در این زمینه‌ها پژوهشهای زیادی انجام شده و از نتایج آنها نیز عملاً در آموزش زبانهای خارجی استفاده شده است.
احمد شبانی
و پانویس منابع
[i] psycholinguistics
[ii] اچسون، جین/ زبان و ذهن (روان ـ زبانشناسی) ترجمه محمد فائض.ـ تهران: نگاه، 1372، ص 9.
[9] ریچارد، جک و ... (دیگران) / فرهنگ توضیحی زبانشناسی کاربردی لانگمن، ترجمه و تالیف حسین وثوق و سید اکبر میر حسینی. ـ تهران: مرکز ترجمه و نشر، 1372، ص 456.
David W .Carroll / psychology of language.-USA: university of Wisconsin, 2008, p.4. [10]
[11] Neuro-psychology
[12] http://www.siavashataee.com/milestone.htm
[13] ساغروانیان،سید جلیل/ فرهنگ اصطلاحات زبانشناسی. ـ تهران؟ : انتشارات نیما، 1369، ص 218.
آگرافی؛نقص نوشتن در آفازی بیانی دیده می شود.گاهی اوقات صورتی از اختلالات ارتباطی عصبی با پیچیدگی کم مطرح است.
در واقع نوشتن مانند بیان کلامی به طور اساسی قدری سر در نیاوردنی است. مسلما فعالیت مغذی پیچیده ای به منظور نوشتن مورد نیاز است و این در انسان ها ذاتی و مادرزادی نیست.
نوشتن یک فعالیت مغزی پیچیده است که دانشی از کدهای زبانی (واج ها و کلمه ها)، توانایی تبدیل واج ها به نویسه ها، دانشی از یک سیستم نویسه ای(الفبا)، توانایی حرکتی با مهارت بالا و توانایی فضایی دقیق به منظور تقسیم کردن و جدا کردن نوشته ها را، می طلبد.(benson &ardila,1996,p.213)
هنگامی که تاخیر زبان بیانی و اختلالات دیده شده در کودکان که همراه با اختلالات ارتباط بیانی هستند با آفازی بزرگسالان مقایسه می شود، این باید در نظر گرفته شود که نوشتن متفاوت از زبان بیانی باید آموزش داده شود.
در حالی که همه کودکان نورمال گفتار را بدون آموزش خصوصی یا تدریس یاد می گیرند،نوشتن باید آموزش داده شود.
انسان ها توانایی ذاتی به منظور معنایابی، برای سمبل های کلامی ،بدون کمک گرفتن از آموزش دارند. اما معنایابی برای سمبل های نویسه ای باید آمورش داده شود.
:Reference
Dennis C. Tanner - An Advanced Course In Communication Sciences And Disorders
آپراکسی یک اختلال حرکتی می باشد که در نتیجه آسیب عصبی ایچاد می شود.آپراکسی از طریق ناتوانی در اجرای حرکات ارادی هدفمند علی رغم داشتن هماهنگی و تون عضلانی طبیعی شناخته می شود به عبارت دیگر ماهیچه ها قادر به عملکرد طبیعی هستند اما برنامه ریزی معیوب از طرف مغز مانع از انجام دقیق حرکات صحیح و هدفمند می شود.
سه نوع آپراکسی وجود دارد: اندامی،دهانی،کلامی
آپراکسی اندام به حرکات ارادی بازوها و پاها مربوط می شود در این نوع آپراکسی ممکن است بیمار نتواند به طور ارادی دستش را به نشانه بای بای حرکت دهد یا مشت کند.در حالیکه توانایی عضلانی و دامنه حرکتی لازم برای انجام کامل این حرکت وجود دارد و بیمار فادر است آنها را به صورت اتوماتیک و غیر ارادی انجام دهد.
در آپراکسی دهانی بیمار ممکن است نتواند به طور ارادی زبانش را بیرون بیرون بیاورد و یا ببوسد.آپراکسی دهانی گاهی اوقات با نوع سوم آپراکسی (کلامی)اشتباه گرفته می شود زیرا در هر دو مورد عضلات دهانی صورتی درگیر هستند،ولی این دو از یکدیگر متفاوتند.
آپراکسی کلامی اختلالی در برنامه ریزی حرکتی به منظور تولید گفتار می باشد.
بیمار دارای آپراکسی کلامی در وضیعت دهی و ایجاد توالی حرکتی عضلانی که در تولید ارادی آواها نقش دارند با مشکل روبروست.بیمار ممکن ایت یک،دو یا هر سه نوع آپراکسی را بروز دهد.در میان این سه نوع،آپراکسی کلامی رایج ترین و آپراکسی اندام نادرترین نوع آپراکسی هستند.
بخش عمده این مقاله به ارزیابی آپراکسی گفتار( apraxia of speech) پرداخته است.
AOS با مشکلاتی در برنامه ریزی حرکتی دهانی برای تولید گفتار مشخص می شود.
شیپلی، رکور و فاکومارا 25 ویژگی برای تشخیص AOS بیان کرده اند.
خلاصه ای برگزیده از کار آنها در زیر ارائه می شود:
• همانطور که پیچیدگی تکالیف گفتاری افزایش می یابد تعداد خطاهای تولیدی آنها تیز زیاد می شود.
• خطاهای تولیدی در واکه ها و همخوان ها هر دو اتفاق می افتد.خطاهای تولیدی بیشتر در خوشه همخوانی رخ می دهد تا همخوان های منفرد.واکه ها نسبت به همخوان ها کمتر دچار خطا و تکرار می شوند.
• صداها و آواهایی که در موقعیت آغازی هستند نسبت به صداها و آواهایی که در موقعیت میانی یا پایانی هستند بیشتر متاثر می شوند.تعداد دفعات وقوع خطاهای صوتی و آوایی خاص حداقل تا حدی به بسامد وقوع(تعداد دفعات استفاده از آنها) در گفتار مربوط است.
بیشتر خطاها در صداهایی که بسامد وقوع کمی دارند دیده می شود.
• جانشین کردن صداها،حذف،خرابگویی،اضافه کردن،همگی مشاهده می شوند.بیشترین خطاهای تولیدی جابجایی و حذف هستند.
• خطاهای تولیدی و رفتارهای تقلایی با افزایش طول و پیچیدگی کلمات، عبارات یا جملات هدف افزایش می یابد.
• تولید گفتار متغیر است معمولا دیده می شود که شخص دارای آپراکسی گفتار صدا و سیلاب و کلمه و یا عبارتی را در یک موقعیت به طور صحیح و در موقعیت دیگر نادرست تولید کند.همچنین مشاهده چندین خطای تولیدی مختلف در مورد یک صدای هدف (خاص) نیز امری عادی و معمول است.
• در بیشتر بیماران دارای آپراکسی گفتار رفتارهای تقلایی مانند کورمال کردن برای قرار دادن اندام های تولیدی در جایگاه صحیح برای تولید آواها مشاهده می شود.
• فعالیت های گفتاری اتوماتیک (مانند شمارش تا 10 یا نامیدن روزهای هفته) آسان تر و کم خطاتر از گفتار ارادی صورت می گیرد.
• به کار بردن گفتار انفعالی (مثل«متشکرم»یا«خوبم») نیز برای افراد دارای آپراکسی ساده تر است.
• خطاعای قلب metathetic))،پس و پیش کردن صداها یا سیلاب ها رایج هستند. مثال:ممکن است بیمار به جای knapsack بگوید snapknack و یا به جای spagetti بگوید guspetti
• تخریب سیلاب نیز ممکن است ره بدهد.تخریب سیلاب معمولا در منابع گزارش نمی شود اما این مورد نیز مشخصه رابجی است.
بیمار تعدادی از سیلاب ها را در کلمات با عباراتی که تولید آنها دارای پیچیدگی حرکتی است حذف یا تخریب می کند.
به جای bneerstampabay می گوید buccaneers
که تعدادی از سیلاب ها تخریب و سیلاب های باقیمانده نیز به طور نادرست و غیر دقیق تولید شده اند.
• توانایی زبان دریافتی اغلب ولی نه همیشه فراتر از توانایی بیانی است اما مهارت زبانی از آپراکسی جداست.
• افراد مبتلا به آپراکسی گفتاری معمولا از تولیدات گفتاری نادرست خود آگاه هستند بنابراین ممکن است آنها خیلی از تولیدهای درست و نادرست را قبل از واکنش گفتاردرمانگر تشخیص دهند.(بنابراین ممکن است بدون گرفتن بازخورد از درمانگر هم بتوانند درستی یا نادرستی تولید خود را تشخیص دهند.آپراکسی گفتار می تواند به تنهایی و یا با سایر اختلالات ارتباطی مانند دیزارتری(گفتار فلجی)،تاخیر رشدی گفتار و زبان،آفازی و کم شنوایی رخ دهد.
• آپراکسی دهانی و آپراکسی اندام ممکن است با یا بدون آپراکسی گفتار دبده شود.با این وجود تجربه نشان داده است که فردی با آپراکسی دهانی ،آپراکسی کلامی نیز خواهد داشت.
• شدت این اختلال از فردی به فردی دیگر متغیر است.ممکن است افراد آپراکسی دیده شوند که بتوانند یک واکه خالص مثل /a/ را به طور ارادی تولید کنند یا گفتار خوبی داشته باشند اما در تولید عباراتی که به لحاظ حرکتی دشوارند مثل statistical analysis مشکل نشان دهند.
بیماران مبتلا به آپراکسی معمولا در گفتار خود انگیخته و خواندن شفاهی خطاهای متعددی نشان می دهند در حالی که در گفتار اتوماتیک هیچ خطایی ندارند یا خطاهای کمی نشان می دهند.
اگر افراد مبتلا به آپراکسی ،در گفتار اتوماتیک نیز خطاهای زیادی نشان دهند احتمال وجود دیزارتری مطرح می شود.
آپراکسی رشدی گفتار (DAS) :
آپراکسی رشدی گفتار(DEVELOPMENT APRAXIA OF SPEECH) که آپراکسی دوران کودکی یا آپراکسی کلامی رشدی نیز گفته می شود به عنوان یک تشخیص بالینی در مورد کودکانی به کار می رود که مشکلات ارتباطی توام با آپراکسی نشان می دهند در حالی که ممکن است هیچ ضایعه خاصی در سیستم اعصاب مرکزیشان دیده نشود.
با بررسی های بالینی این بحث مطرح است که برخی کودکان مشخصات گفتاری آپراکسی کلامی را نشان می هند.گفتار آنها اغلب دارای تاخیر و مشخصاتی شبیه به آپراکسی است به علاوه رفتارهای تقلایی ،قلب،افزایش خطاها در تکلیف های پیچیده تر و تولیدات آوایی متنوع نیز در گفتار این افراد دیده می شود.
با کلی تردید بیان می شود که کودکان مبتلا به آپراکسی گفتاری اغلب با تاخیر همراهند.کودکان DAS اغلب مشکلات تولیدی زبان را با هم بروز می دهند .
علایم اولیه خطاهای دستورزبان و صحت تولیدکننده ها وجود دارد.
مشخص نیست که این ناکارایی ها نتیجه عملکرد ناقص برنامه ریزی حرکتی است یا مستقل از تاخیر زبانی است یا اینکه در نتیجه ناکارآمدی پردازش فونولوژی است.
دیزآرتری و آپراکسی دو اختلال حرکتی گفتار هستند که بر بیان شفاهی اثر می گذارند. گاهی اوقات این دو اختلال اشتباه گرفته می شوند ، این خطا به ویژه در درمانگران تاژه کار دیده می شود. به هر حال، علامت های آنها کاملا متفاوت هستند. برای تشخیص صحیح و مناسب ، درک و شناخت تفاوت های بین دو اختلال اهمیت دارد.
دیزآرتری
آپراکسی
کل فرآیند گفتار آسیب دیده است (تنفس، آواسازی، تشدید، تولید و نوای گفتار)
· فرآیند گفتار به طور عمده در تولید آسیب دیده است. ممکن است نوای گفتار غیر طبیعی باشد.
نوعی تقییر در حالت عادی کشش ماهیچه ها وجود دارد که از آسیب های ثانویه عصب شناختی است و منجر به اشکالاتی در فعالیت های حرکتی ارادی و غیر ارادی می شود (بلعیدن ، جویدن، لیسیدن)
· نوعی تغییر در برنامه ریزی حرکتی وجود دارد که از آسیب های ثانویه عصب شناختی است ولی کشش ماهیچه ها آسیب ندیده است.فعالیت های حرکتی غیر ارادی به طور واقعی آسیب ندیده اند.
خطاهای گفتاری ناشی از نوعی گسیختگی در کنترل عضلانی دستگاه های عصبی مرکزی یا محیطی است.
· خطاهای گفتاریناشی از نوعی گسیختگی در فرستادن پیام از قشر حرکتی به ماهیچه های گفتار است.
خطاهای گفتاری با ثبات بوده وقابل پیش بینی است. قسمت ها یا بخش های واضح در گفتار دیده می شود.
· خطاهای گفتاری ثبات نداشته و غیر قابل توجیه است. قسمت ها یا بخش های واضح همراه با تولید خوب در گفتار وجود دارد.
خطاهای تولیدی بیشتر از نوع خراب گویی وحذف هستند.
· خطاهای تولیدی بیشتر از نوع جانشینی، تکرار ، اضافه گویی،جا به جا شدگی ، کشیده گویی، حذف و اضافه گویی( که کمتر شایع است) هستند.
همخوان ها به طور ثابت نادرست تولید می شوند؛ ممکن است واکه ها طبیعی باشند.
· همخوان ها دشوارتر از واکه ها هستند، مرکب ها دشوارتر از ساده ها هستند. همخوان های آغازین دشوارتر از همخوان های انتهایی هستند، سایشی ها و همخوان های مرکب دشوارترین همخوان ها هستند. همانطور که به پیچیدگی الگوهای حرکتی افزوده می شود ، خطاها افزایش می یابند.
ممکن است سرعت گفتار آهسته باشد و با تلاش ، سختی ، فشار و انقباض عضلانی و پشتوانه ضعیف تنفسی دیده شود.
· ممکن است اختلال نوای گفتار به عنوان رفتارهای جبرانی رخ دهند( توقف، شروع دوباره،دشوار بودن شروع آواسازی و ومشکل در پیدا کردن وضعیت درست تولیدی).
همانطور کع سرعت صخبت کردن افزایش می یابد میزان قابل فهم بودن گفتار کاهش می یابد.
· گاهی اوقات با افزایش سرعت صحبت کردن میزان قابل فهم بودن گفتار افزایش می یابد.
افزایش پیچیدگی واژه یا عبارت منجر به تولید ضعیف تر می شود.
· افزایش پیچیدگی واژه یا عبارت منجر به تولید ضعیف تر می شود.
آمار مطالب
آمار کاربران
کاربران آنلاین
آمار بازدید
آمار
وب سایت:
عضویت سریع
