در اینجا باید ذكر شود كه مساله تشخیص افتراقی مطرح نیست بلكه همرویداد بودن این دو پدیده و توام بودن این دو با هم باید در نظر گرفته شوند.

در بیماران آپراكسی گفتار تفاوت قابل ملاحظه ای در عملكرد فرد حین گفتار ارادی در مقابل تكالیف گفتاری غیر ارادی دیده می شود. در طی گفتار ارادی آسیب نواخت و تقلا ها و اشكالات تولیدی بسیار شدید است. فرد آپراكسیك ممكن است شعارش یا گفتن روز های هفته را كه یك گفتار اتوماتیك است به راحتی انجام دهد ،اما همان كلمات را هنگام تكرار با خطاهای تولیدی و درنگ و تقلا انجام دهد. پارامتر های دیگری كه عملكرد فرد آپراكسیك را تحت تاثیر قرار می دهد شامل : طول گفته و پیچیدگی محرك و مقوله دستوری كلمه است. در واقع گویندگان آپراكسیك از اختلال در برنامه ریزی متوالی حركات رنج می برند.

مختصات كلینیكی آپراكسی گفتار را می توان به این ترتیب خلاصه كرد:

1-حركات تولیدی پر تقلا همچنین كوشش و خطا و كورمال كردن و تلاش برای اصلاح خود .

2-اختلال در نواخت

3-بی ثباتی خطاهای تولیدی در تلاش های مكرر برای تولید گفته .

ارزیابی علائم همراه در بیماران بروكا :

ضایعاتی كه آفازی را ایجاد می كنند اغلب وسیع هستند بنابراین تعجب آور نیست كه آفازی ت.وام با سایر مشكلات ارتباطی ، حركتی و حسی رخ می دهد.

از آنجائیكه ضایعات ایجاد كننده آفازی بروكا الیاف مركز قشر مجاور و الیاف عمیق مجاور را نیز صدمه می رسانند، بنابراین همواره نیمه فلجی طرف مقابل دیده می شود ، همچنین آپراكسی گفتار و دیزآرتری خفیف نیز دیده می شود. لازم به ذكر است كه دیز آرتری شدید و دیس فازی شدید ناشی از ضایعات دو طرفه هستند. بنابراین در بیمار آفازی بروكا دیزآرتری شدید دیده نمی شود.این بیماران ممكن است در بلع مشكلاتی داشته باشند كه خطر آسپیره كردن مواد غذایی را افزایش می دهد.

گفتار درمانگر باید قبل از هرگونه آزمون رسمی زبان به دقت مراجع خود را مورد مشاهده قرار دهد و وضعیت های حركتی و رفتار مربوطه را یادداشت كند. فرد دارای آفازی بروكا ممكن است با ویلچر مراجعه كند. دست راست ممكن است در بند محافظتی باشد.شانه راست او ممكن است افتناده باشد. چین لبی- بینی ممكن است مسطح شده باشد ،یا علائم دیگری از ضعف ضعف عضلانی سمت راست صورت ،ضعف چهره ای آشكار ، آبریزش ، ناتوانی در راه رفتن همگی به مرور زمان كاهش می یابد. باید بدانیم كه بیمار ورنیكه حتی در اولین روز های ناخوشی نیز هیچ گونه علائم جسمانی آشكاری ندارد.

کنش پریشی اختلالی است در اجرای ارادی حرکات هدفمند که به واسطه ضرب یا نا هماهنگی حرکتی در عضلات مربوط توجیه نمی شود و در اثر آسیب در انگیزش – توجه یا درک دستورات – به وجود نمی آید. آپراکسی زمانی بارز می شود بیمار در انجام یک حرکت به طور مناسب و بر اساس دستور کلامی شکست می خورد .اگر چه سایر روش های استخراج حرکت نظیر تقلید کردن نیز ممکن است همین اشکال را نشان دهد . برای مثال هنگامی که از بیمار بخواهیم که کاربرد یک شی واقعی یا تصویر آن را نمایش دهد یا حرکات آزمونگر را تقلید کند با مشکل رو به رو می شود. اما همین حرکات در زندگی واقعی فرد به خوبی انجام می شود. مثلا بیماری که نمی تواند کار برد یک چکش را نمایش دهد می تواند در زندگی واقعی چکش را به کار برد ،یا کسی که نمی تواند کبریت را فوت کند در زندگی واقعی این کار را انجام می دهد. به همین دلیل است که بیمار یا خانواده او به ندرت از وجود چنین اختلالی شکایت می کنند.زیرااین اختلال در زندگی واقعی نمودی ندارد.(باید بدانیم که در خیلی از وقایع زندگی که نیازمند همکاری و شرکت فعال بیمار باشد مشکلات بارزی نشان داده می شود.) آپراکسی اجرای ارادی حرکات بی معنی را نیز که توسط درمانگر مدل سازی می شود و بیمار باید بتواند تقلی کند تحت تاثیر قرار می دهد.

طبقه بندی کنش پریشی بر اساس دیدگاه لیپمن :

1- آپراکسی حرکتی اندام (Limb kinetic Apraxia):این اختلال به شکل خام حرکتی (clumsiness) یا نا توانی در تغییر وضعیت دست ها برای اجرای حرکات ساده می باشد. مثلا برداشتن یک شی ساده یا انجام دستور های ساده. از آنجایی که تشخیص این نوع آپراکسی از اختلال اولیه هماهنگی حرکتی بسیار مشکل است نویسندگان کلی از این نوع آپراکسی نام می برند. 2-آپراکسی ایده ای –حرکتی : (Ideomotor Apraxia) : بیشتر کاربرد های آپراکسی در حال حاضر دلالت دارد بر آپراکسی ایده ای –حرکتی که توسط لیپمن مطرح شد. در اینجا حرکات مقدماتی به طور مناسب همانگ می شود اما برنامه حرکتی برای فعالیت مورد نظر وجود ندارد یا به طور نا مناسبی فرمول و یا با حرکات داخلی بیمار ارتباط کمی دارد. برای مثال به بیمار می گوییم دندان هایت را چگونه مسواک می کنی و پاسخ او این است که با انگشتانش لبهایش را لمس می کند. در این نوع آپراکسی هر جا که یک ایده ارائه شده و یا یک دستور کلامی باید به حرکت تبدیل شود مشکل بیمار نشان داده می شود.

3-آپراکسی ایده ای(ideational) : بیشتر .... آپراکسی ایده ای را این گونه تعریف می کنند : اختلالی در حرکات متوالی پیچیده که در آن عناصر انفرادی حرکات دارای تسهیل عادی هستند.اما توالی آنها مختل می شود. آپراکسی ایده ای را معمولا با شی واقعی آزمایش می کنیم. مثلا بیمار را وادار می کنیم یک نامه را تا کرده و در پاکت قرار دهدفآن را مهر و موم کرده و تمبر بچسباند . بیمار مبتلا به آپراکسی ایده ای ممکن است تمبر را به نامه متصل کند و پاکت را در داخل تای کاغذ قرار دهد . تاریخچه استفاده از این اصطلاح در سوابق کلینیکی نشان نشان داد که از این اصطلاح در رابطه با کاربرد نادرست یک شی منفرد خیلی استفاده می شود. مثلا بیماری که سعی می کند با کلید سرش را شانه کند. گروهی از بیماران دارای ضایعه مغزی چپ در دو نوع تکلیف که شامل کاربرد ....و کاربرد یک شی بود مورد آزمایش قرارگرفتند. مثلا بازکردن یک قفل با استفاده از کلید و با استفاده از یک کلید نتایج نشان داد که بیماران در هر دو نوع تکالیف مشکل نشان دادند.  

  4-آپراکسی دهانی –چهره ای :(Buccofacial):در اینجا نا توانی در انجام حرکات چهره و دستگاه تنفس فوقانی مشاهده می شود . نوع حرکات مبتلا شامل لیسیدن لبها فنمایش فوت کردن ،سرفه کردن ،بلعیدن و مکیدن با  نی میباشد. آپراکسی دهانی –چهره ای به طور شایع در بیماران بروکا روی می دهد . عملکرد نرمال در این حرکات در محیط حقیقی زندگی بیمار دیده می شود . مثلا بیمار می تواندکبریت را فوت کند.

5-آپراکسی گفتار :این آپراکسی مستقیما جزء طبقه بندی لیپمن نمی باشد اما یک پدیده بالینی تایید شده می باشد، که معمولا در آفازی بروکا دیده می شود.در این نوع آپراکسی بیمار ممکن است بتواند حرکات دهانی را تقلید کند اما همین حرکات را برای ادای واج ها یا هجاهای گفتاری نتواند بکار ببرد.علائم این آپراکسی در بخش دیگری به دقت گفته خواهد شد.

6-آپراکسی(Callosal) یا یکطرفه : این اختلال عملکرد دست چپ در اثر ضایعه وارد برالیاف قسمت قدامی کارپوس کالوزوم (جسم پینه ای) را تحت تاثیر قرار می دهد و دست راست آپراکسیک نمی شود.(ضایعه در آپراکسی یکطرفه و علائم دو طرفه است.).

مشخصات آپراکسی گفتار

وربر و همکارانش (1982) عقیده دارند که خصوصیات زیر بطور گروهی در فرد کنش پریشی صدق می کند ولی در یک فرد کنش پریشی همیشه این موارد دیده نمی شود. الف) صدا های بی واک بیشتر جانشین صدا های واکدار می شوند. ب)خطاهای انتظاری :یعنی تولید یم صدا قبل از رسیدن به آن صدا در کلمه یا عبارت مثل thooth brush به جای tooth brush معمولا بیشتر از خطاهای دیگر نظیر تکرار نابجا یا خطا های جابجایی هستند. ج) خطا های همخوان متداول تر از خطا های واکه ای هستند.   دارلی آرنسون ، برون 1975 کنش پریشی گفتار را این طور تعریف می کنند : کنش پریشی اصطلاحی عمومی است که به آسیب های اکتسابی در بوجود آوردن حرکات متوالی هدفمند در تولید گفتار مربوط می شود بدون آنکه ضعف یا فلجی عظلانی وجود داشته باشد. در اینجا با توجه به دیدگاه و تعاریف ارائه شده قبلی یکی از جامعترین جداول مختصات تولیدی در کنش پریشی گفتار ذکر می گردد . این مختصات شامل موارد زیر می باشد: الف)جانشینی ،خرابگویی ،حذف، اضافه وتکرار های ادراک شده از سوی درمانگر خطاهای جانشینی از سایر خطا ها بیشتر ادراک می شود در صورتیکه بسیاری از جانشینی ها ممکن است واقعا منعکس کننده خرابگویی باشند و این زمانی روشن می شود که از آوا نویسی تفصیلی استفاده کنیم. ب) بسامد جانشینی های ادراک شده به ترتیب ذیل است: جایگاه > شیوه تولید >واکداری > خیشومی > دهانی ج) همخوان های دولبی و زبانی-لثوی کمتر از سایر جایگاه های تولید در معرض خطا هستند. د) انسدادی- سایشیها و سایشی ها بیشتر از سایر شیوه های تولید در معرض خطا ها هستند. ه ) برخی و نه بیشتر جانشینی های ادراک شده پیش آیند و یا پس آیند هستند ،(Nanana/Banana) ، برخی تکراری هستند (Popado/Potato) و بعضی جابجایی هستند (Dofter ducky /Doctor duffy) . و)خوشه های همخوانی بیشتر از همخوان های منفرد هستند. ر)در این اختلال خطای خرابگویی واکه ها نیز رخ می دهد . تاگر بسامد خطای واکه و همخوان متفاوت باشد ، خطاهای همخوان عموما پر بسامد هستند. ح) جانشینی همخوان گاهی بصورت پیچیده تر شدن و نه ساده تر شدن صداهای هدف ادراک می شوند و این درحالی است که خرابگویی ها و جانشینی های ادراک شده به مختصه های صدای هدف نزدیک تر هستند. ط)موقعیت صدا در داخل کلمه ممکن است بربسامد خطا تاثیری نداشته باشد ، اما زمانیکه تاثیر دارد موقعیت آغازین مشکلترین موقعیت است. بخصوص اگر تاخیر در آغاز کردن و کورمالی کردن برای یافتن موقعیت های تولید در فهرست مختصه های خطا قرار گیرد. ی ) میزان خطا برای کلمات با معنی بیشتر از کلمت بی معنی است. ک ) میزان خطاها با افزایش طول کلمه افزایش می یابد ،میزان خطا وقتی که جایگاه های متوالی تولید فاصله بیشتری دارند افزایش می یابد. ل ) میزان خطا برای صدا های کم بسامد بیشر است. م ) میزان خطا برای گفته های ارادی وهدفمند بیشتر از گفته ای خود مدار و واکنشی است. ن ) خطا ها بی ثبات هستند. صدا های یکسان همیشه به خط د نمی شوند و انواع خطا در گفته های خاص همواره یکسان نیست. س ) خطا ها در گفته های تقلیدی و خود به خودی نیز روی می دهد ، خطا های تقلید عموما بیشتر از خطا های گفتار خود به خودی نیستند.(در تولید قابل مقایسه ) ع )گویندگان کنش پریشی اغلب از خطا های تولید آگاهند ، گاهی می توانند این خطا ها را پیشبینی کنند و گاهی سعی در اصلاح آنان دارند. افرادی چون دارلی ،ارنسون ، برون 1969 ، کنش پریشی را یک اختلال در برنامه ریزی و توالی حرکات گفتاری می دانند . آنان به طور صریح کنش پریشی را یک اختلال حرکتی گفتار و زبان تعریف می کنند.این مفهوم برای نویسندگان دیگر قانع کننده نمی باشد ، آنها یاد آور می شوند کنش پریشی به ندرت به تنهایی و جدا از زبان پریشی اتفاق می افتد. همانمطوریکه بیماران زبان پریش کلمه ای را جایگزین کلمه دیگر می کنند افراد کنش پریش هم صدایی را جایگزین صدای دیگر میکنند. توالی صدا های گفتاری در کنش پریشی گفتار صدمه می بیند. همانطوریکه احتمالا توالی کلمات و واج ها در زبان پریشی آسیب می بیند . مشکل اصلی افراد زبان پریشی که در افراد کنش پریشهم دیده می شود مربوط به انتخاب واجهاست. مارتین (1974) اصطلاح کنش پریشی گفتار را رد می کند. بخاطر نقص حرکتی خالصی که نشان می دهد و آنرا به عنوان یک آسیب زبان پریشی آواشناختی می داند. کلمه آواشناختی برای اشاره به جنبه گفتاری در نظر گرفته شده که متخصصین زبان پریش آنرا برای تمییز از اختلالات تولیدی دیگر همچون گفتار فلجی به کار می برند. از آنجایی که ما کنش پریشی را یک ناتوانی حرکتی یا زبانی خالص در نظر گرفتیم با این حال روانی گفتار شاید در حد متوسط و کامل در کنش پریشی شدید آسیب ببیند. انتقال بین قطعه های صدا و هجا ها کند بوده و با زحمت صورت می گیرد. الگو های نواختی احتمالا تغیر کرده و دامنه زیر و بمی تغییر یافته و یا تا حدودی بسته به شدت اختلال آسیب ببیند.

ادراك بینایی یكی از مراحل رشد و تكامل زبان است. بینایی پدیده ای پیچیده است كه توجه متخصصان رشد بینایی را به خود معطوف داشته است. به هر حال قلمروهای زیادی وجود دارد كه ما درمانگران می توانیم روی آنها كار كنیم و در ارتباط و هماهنگ با یك بینایی سنج به منظور شناخت نیازهای كودك اقدام نماییم.

قبل از هر اقدام در این زمینه ضروری است كه تفاوت دید و بینایی را بشناسیم. بینایی عبارت است از: توانایی دیدن. بینایی پاسخ چشمها به نوری است كه به درون آن تابیده می شود و بنابراین فرایندی است فیزیولوژیك. در حالیكه دید در نتیجه ی توانایی كودك در تفسیر و فهم و معنی بخشیدن اطلاعاتی است كه از طریق چشمها دریافت می شود.

تعداد زیادی از كودكان در حالیكه از بینایی خوبی برخوردارند، دارای مشكلاتی در دید هستند كه بر توانایی خواندن و دیگر جنبه های تحصیلی آنها اثر بازدارندگی می گذارند. ما درمانگران با كودكانی سر و كار داریم كه اندام چشمی آنها سالم است، لكن یاد نگرفته اند كه چگونه از بینایی خود به طور مؤثری استفاده كنند.

درمانگران معمولاً با مفاهیم ادراك بینایی سروكار دارند. این مفاهیم عبارتند از: ردیابی بینایی، تعقیب چشمی، ادراك تصویر و زمینه، حافظه توالی بینایی و ...

هماهنگی هر دو چشم كودك برای دریافت مؤثر و كارآمد اطلاعات امری اساسی است. توانایی كودك در تعقیب چشمی هدف متحرك نظیر گرفتن توپ و مشاهده پرواز پرنده مستقیماً با تكالیف درسی او در ارتباط است. به محض اینكه كودك خواندن را می آموزد، باید بتواند چشمهای خود را به طریقی جهشی از راست به چپ حركت دهد. اگر كودكان در وقت خواندن كلمات ثابت، سر خود را حركت دهند موجب رشد یك خورده مهارت ناسوده می گردد كه خود نوعی بدآموزی است. برای اینكه كودك بتواند در موقع نوشتن و خواندن از دید نزدیك و سپس بلافاصله برای دیدن معلم و تخته سیاه از دید دور استفاده كند، باید تمركز چشمی در او تربیت شود. كودكی كه تمركز چشمی مناسبی نداشته باشد، اغلب موقعیت تحصیلی خود را از دست داده و دچار سردرگمی خواهد شد.

پرورش و تقویت ادراك تصویر و زمینه از اهمیت بسزایی برخوردار است، زیرا كودك را قادر می سازد تصویر اصلی را از زمینه بدرستی تشخیص دهد و در گرفتن توپ و تعیین موقعیت كلمه یا تصویر در صفحه او را یاری دهد. حافظه توالی بینایی نیز جنبه مهم دیگری از ادراك است. چرا كه موجب می شود كودك آنچه را دیده است به همان ترتیب بازشناسی و یادآوری كند.

تكالیفی جهت افزایش ادراك بینایی

ردیابی تیله

- تیله را از بالای سطح شیبدار به پایین بفرستید و از كودك بخواهید صرفاً با چشمانش مسیر حرکت را دنبال کند.

- تیله را از بالای سطح شیبدار به پایین بفرستید و از كودك بخواهید با یک چشمش مسیر حرکت را دنبال کند.

- کودک با انگشت و چشمانش مسیر حرکت تیله را دنبال کند.

- از کودک بخواهید به مسیر حرکت تیله نگاه کند و هر موقع که شما خواستید آن را با دست متوقف کند.

- از کودک بخواهید به مسیر حرکت تیله نگاه کند و جهتی را که حرکت می کند مشخص سازد(چپ یا راست).

استفاده از کارت:

تعدادی كارت از اشكال هندسی، پیكان، حروف، شماره ها و تصاویردومینو تهیه كنید و آنها را به صورت انفرادی، دوتایی و سه تایی به یكدیگر متصل كنید.

مربی برای مدت زمان مشخصی كارت را به كودك نشان می دهد سپس كودك باید به ترتیب موارد زیر را انجام دهد:

۱. تصویر را نام ببرد، ،ن را توصیف كند.

۲. آنچه را كه می بیند در هوا ترسیم كند.

۳. الگوی مشابه ای را روی ورقه رسم كند.

۴. همان الگو را با گچ روی تخته سیاه ترسیم نماید.

استفاده از چراغ قوه قلمی:

- چراغ قوه ای را در دست بگیرید و در مسیر افقی، عمودی، دایره ای و مورب حركت دهید و از او بخواهید ابتدا با هر دو چشم و سپس با یكی از چشمانش مسیر حركت را دنبال كند.

- فعالیت فوق را انجام دهید و از كودك بخواهید همزمان با چشمان و انگشت اشاره اش مسیر نور را دنبال كند.

- فعالیت فوق را در صورتی كه كودك دراز كشیده است انجام دهید.

- دو عدد چراغ قوه انتخاب كنید و از كودك بخواهید كه از یكی به دیگری نگاه كند.

- اتاق را تا جاییكه ممكن است تاریك نمایید و نور چراغ قوه را حدود یك ثانیه به اشیای اتاق بتابانید و از كودك بخواهید كه قوایش را كاملاً روی اشیای زیر تابش نور متمركز سازد.

- به هر دست كودك یك چراغ قوه بدهید و از وی بخواهید كه نور آنها را به پاهایش بتاباند و همزمان با تابیدن نور به پای هر سمت با آن یك قدم به طرف جلو بردارد و این روند را ادامه دهد تا جاییكه مسیر مشخصی را طی كند.

اتاق را تا جاییكه ممكن است تاریك نمایید و از كودك بخواهید نور چراغ قوه را به اشیاء بتاباند و شئ خاصی را كه نام می برید، پیدا كند.

- تابلوی الفبا یا اشكال مختلف هندسی تهیه كنید و از كودك بخواهید كه در اتاق تاریك، نور به شكل یا حرف مورد نظر شما تابانده آنها را نام ببرد.

استفاده از دگمه

- تعدادی دگمه در دستجات مختلف تهیه كنید. آنها را روی یك سطح صاف قرار دهید و از كودك بخواهید آنها را بر حسب رنگ، اندازه، بافت، شكل و تعداد سوراخ های هر دگمه و... طبقه بندی كند.

- با چیدن دگمه ها در كنار یكدیگر از او بخواهید اشكال مختلف هندسی، حروف، شماره ها و تصاویر ساده را بسازد.

- كودك در وضعیت نشسته به زانو و ایستاده قرار بگیرد و دگمه ها را از یك بطری دهانه گشاد به به داخل بطری دهانه تنگ بیندازد.

- همانند سكه به دگمه تلنگر بزند.

- همانند تیله، دگمه را با انگشتانش پرتاب كند.

نخ و مهره

- تعدادی مهره در اندازه، رنگ و شكلهای مختف كه در قسمت میانی سوراخ دارند تهیه كنید.ازكودك بخواهید ،آنها را بر اساس یك معیار (مثلاً رنگ مهره ها ) ازنخ عبور دهد.

- با دو معیار طبقه بندی فعالیت را انجام دهید( شكل و رنگ )

- تعدادی از مهره ها را نخ كنید و به كودك نشان دهید. سپس از او بخواهید با استفاده از حافظه بینایی خود همان الگو را تكرار كند.

- چشمان كودك را ببندید و تعدادی مهره را در مقابل كودك قرار دهید و از وی بخواهید با حس لامسه اش نخ را از آنها عبور دهد.

- چشمان كودك را ببندید و الگویی را در مقابل او قرار دهید و از او بخواهید با حس لامسه ای الگو را لمس كرده، نسخه برداری كند.

ادراک شنیداری

ادراک شنیداری نیز یکی از مراحل رشد زبان است. ادراک شنیداری نه تنها موجب شنیدن بلکه موجب تفسیر و فهم پیام نیز می شود.

مفاهیمی که تحت نام مهارتهای شنیداری آورده می شوند عبارتند از: تمیز شنیداری یا رمز گشایی متوالی، اكمال شنیداری، تداعی شنیداری و حافظه توالی شنیداری.

تمیز شنیداری یا رمزگشایی به توانایی شناخت و تشخیص درست و دقیق صداهای مختلف با توجه به زیر و بمی، حجم و طرح آنها اطلاق می شود. تمییز شنیداری همچنین موجب می شود كه ما صدای گفتار یا همهمه را از سایر صداها تشخیص دهیم. برای كمك به توسعه و رشد این مهارت در كودكان باید فعالیت هایی طراحی كرد كه آنها را تشویق كند تا شباهت ها و تفاوت های صداها گفتاری را با هم مقایسه كنند.

اكمال شنیداری عبارت است از: تمایل به كامل كردن یك صدا یا یك كلمه به محض اینكه جزئی ازآن شنیده شود و این ناشی از تمایل و نیاز انسان به تكمیل هر رفتار یا عمل ذهنی است. برای توسعه و تربیت مهارت اكمال شنیداری در كودكان، فعالیت های متنوعی را می توان طراحی و آنها را تشویق كرد تا با شنیدن بخشی از صداها و كلمات آشنا، آن را تكمیل كنند.

كودكان می آموزند چگونه كلمات متضاد و هم معنی را تداعی كنند تا در به كارگیری زبان برای برقراری ارتباط ماهرتر و انعطاف پذیرتر شوند.

حافظه توالی شنیداری عبارت است از: توانایی یادآوری و تكرار صحیح و متوالی نشانه های شنیداری. این مهارت دارای اهمیت ویژه ای است زیرا مستقیماً با بسیاری از تكالیف درسی و آموزشگاهی نظیر پیروی از دستورالعملها، یادآوری توالی یك داستان كه توسط معلم خوانده یا گفته می شود و یادآوری توالی یك طرح موزون در ارتباط است.

تکالیفی جهت افزایش ادراک شنیداری:

قوطی های تمییز شنیداری

ده یا بیست قوطی خالی کوچک تهیه کنید و درون آنها را به صورت مجموعه دوتایی از مواد مختلف یکسان مانند سکه، نخود، لوبیا، قند و ... پر كنید. حال برای هر مجموعه علائم رمزی یكسانی در قسمت ته قوطی بگذارید.

- یك سری از مجموعه ها را در اختیار كودك قرار دهید و از او بخواهید به نوبت آنها را تكان دهد و صدای آن را شنیده، سعی نماید مجموعه همتای آن را پیدا نماید.

- یكی از قوطی ها را تكان دهید و از كودك بخواهید با تكان دادن سایر قوطیها همتای آن را بیابد.

- تعداد اشیای داخل قوطی را كم و زیاد كنید و از كودك بخواهید سایر قوطی ها را تكان دهد و همتای آن را بیابد.

- از كودك بخواهید حدس بزند درون قوطی چه شیئی وجود دارد. اگر این كار برای او سخت است ابتدا محتویات تمام قوطی ها را به وی نشان بدهید سپس از او بخواهید وقتی قوطی ها را تكان می دهد، محتویات آن را حدس بزند.

- تعدادی قوطی را به نوبت تكان دهید و از كودك بخواهید آنها را با همان نظم و ترتیبی كه شنیده است، تكان دهد.

هجی كردن:

ابتدا یك سری لغاتی كه در محدوده درك و فهم كودك است، از ساده به پیچیده انتخاب كنید.

- یك لغت را تلفظ كنید و از کودک بخواهید آن را تکرار کند سپس لغت مشابه آن را به طور ناقص یا غلط تلفظ کنید و از وی بخواهید آن را کامل یا تصحیح کند.

- یک سری لغت به کودک بگویید و از وی بخواهید آنها را با همان نظم و ترتیبی که شنیده است، تكرار كند.

- یك سری لغت بنویسید و به كودك نشان دهید. سپس آن را پاك كنید. حال از وی بخواهید لغاتی را كه دیده است، منظم و پشت سر هم تولید كند.

- لغتی را به كودك بگویید. سپس از وی بخواهید آن را در یك جمله به كار ببرید.

- حروف یك لغت را به طور نامرتب بگویید یا بنویسید و از كودك بخواهید لغت را پیدا كند. یك لغت به كودك بدهید و از او بخواهید درباره وزن، مترادف، متضاد، حروفی كه با آنها شروع و تمام می شود، بیاندیشد.  

سندرم های متابولیک : اختلالات متابولیک بر انتقال مواد شیمیایی و انرژی در سلول های زنده اثر می گذارد.هر اختلالی که بر متابولیسم مغز اثر بگذارد، خصوصا اگر در ابتدای زندگی باشد، بر رشد عملکرد های مغزی نظیر زبان نیز تاثیر می گذارد . خوشبختانه تعدادیاز نقایص مادرزادی متابولیسم چنانچه زود تشخیص داده شوند قابل درمان می باشند.

فنیل کتونوریا (PKU) مثال خوبی است. PKU  یک اختلال ژنتیکی است که از فقدان آنزیم لازم برای تجزیه فنیل آلانین – ماده ای که در فراورده های شیری و گوشت وجود دارد – ناشی می شود. این اختلال می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شدید شود. در هر حال نوزادان را می توان ساعتی پس از تولد با یک آزمایش خون ساده از نظر PKU غربال کرد.اگر وجود اختلال مشخص شد، به بچه رژیم غذایی مخصوص داده می شود که درآن غذاهای محتوی فنیل آلانین وجود ندارد.

اختلالات تیروئید، هورمون های تیروئید هم روی رشد جسمی و هم روی رشد ذهنی اثر می گذارند . انواع متعددی از اختلالات تیروئید وجود دارند که همانند آسیب شنوایی منجر به عقب ماندگی ذهنی و اختلالات زبانی می شوند . هایپوتیروئیدیسم مادرزادی که 1 مورد در هر 5000 تا 10000 تولد زنده اتفاق می افتدف یکی از بزرگترین علت عقب ماندگی ذهنی است.یکی از اشکال این اختلال ،«کرتبنیسم» است که در آن کودک،رشد آهسته،کندی و تاخیرات رشدی را نشان می دهد.سندرم پندرد،شکل دیگری از اختلال تیروئید است.این سندرم،الگوی مغلوبی از وراثت را نشان می دهد و علتی برای بخش نسبتا زیادی از آسیب های شنوایی مادر زادی است که در این سندرم ممکن است بدون عقب ماندگی ذهنی ظاهر شود.بسیاری از افراد اظهار می دارند که غربالگری نوزادان تازه متولد شده از نظر اختلالات تیروئید و درمان تیروئید در اولین ماه های زندگی، شانس بروز عقب ماندگی ذهنی را بسیار کاهش می دهد.در هر حال درمان همیشه موثر نیست و یک SLP ممکن است با تعداد زیادی از بچه های دچار نقایص ارتباطی ، آسیب شنوایی و تاخیر های رشدی که ناشی از این سندرم هاست،مواجه شود.

موکو پلی ساکاریدوزها، اختلالاتی ژنتیک هستندو با نقایص آنزیمی که به ناتوانی در شکستن کامل و دفع تولیدات زائد در سلول ها منجر می شود،مشخص می گردند.این مورد منجر به بچه های ظاهرا سالمی می شود که در پایان سال اول زندگی( یک سالگی )، کاهشی در رشدشان شروع می شود. چون این شرایط پیشرونده است به ندرت این بچه ها به سن نوجوانی می رسند.این سندرم ها با خصوصیاتی از قبیل نا توانی(شکست) در رشد ،صورت درشت،عفونتهای مزمن دستگاه تنفس فوقانی،فتق و بد شکلی های مفصل و بازو مشخص می شوند. بچه های مبتلا ،نقایص شنیداری،حرکتی و هوشی را نیز همانند اختلالات گفتار و زبان نشان می دهند.خوشبختانه این اختلالات تقریبا نادر هستند و در حدود 1 مورد در هر 16000 تا 30000 تولد زنده اتفاق می افتند. بیشترین انواع شناخته شده ی آنها ،سندرم هولر و سندرم هانتر هستند که اساسا در چگونگی وراثتشان ، اتوزومال مغلوب، وابسته به X ،با هم اختلاف دارند. بر خلاف اختلال تیروئید، این شرایط درمان پذیر نیستند.مداخلات گفتار و زبان اغلب در جهت کمک به ایجاد مها رت های ارتباطی و به حد اقل رساندن اثرات زوال، ارائه می شوند.

سندرم های تراتوژنیک : کودکان ممکن است با مشکلات ناشی ازبیماریها یا سم هایی که در رحم با آن مواجه شده اند ، متولد شوند. هرگونه بیماری که در دوران جنینی اتفاق بیافتد ، خواه ویروسی و خواه باکتریایی ، میتواند به رشد جنین اسیب وارد کند. جنین هم از طریق استفاده مادر از موادی نظیر الکل و هم از طریق مواجه با مواد مضرمحیطی ممکن است در معرض سم ها قرار گیرد.

بیما ری ها : سرخجه چیش از تولد ، از مادرانی به جنین منتقل می شود که ممکن است بیماری در آنها آن قدر خفیف باشد که هیچ نشانه ای را ایجاد نکند.وقتی اثرات شدید تر و شایع تری در جنین ایجاد می شود،که بیماری در طول سه ماهه اول بارداری به ویژه در طول 6 هفته اول بارداری اتفاق بیافتد.عوارض آن عبارتند از ناشنوایی،آسیب های بینایی،عقب ماندگی ذهنی،ناتوانی عصبی حرکتی و نقایص قلبی. به هر حال ، در حال حاضر واکسن سرخجه نیز جزو ایمن سازی های رایج برای نوزادان است.قبل از ازدواج به زنانی که به بیماری مبتلا نشده اند و یا واکسن آن را دریافت نکرده اند ،برای دریافت واکسن مشاوره داده می شوند. به همین دلیل شیوع ناشنوایی مادر زادی ناشی از سرخجه به طور قابل توجهی کاهش یافته است.

سایتومگاوویروس،بیماری است که شاید 80% از مردم یک بار ویا بیشتر با آن مواجه شده اند.این بیماری با شیوع یک درصد از همه تولد ها، شایع ترین علت ویروسی عقب ماندگی ذهنی است.هرچند 90 % بچه هایی که با این بیماری متولد می شوند، هیچ نشانه ای از بیماری را نشان می دهند،اما در بچه هایی که علایم بیماری را دارند،میزان مرگ و میر بالایی وجود دارد.بقایای بیماری معمولا نقایص متعددی را از قبیل عقب ماندگی ذهنی ،اختلالات حرکتی ،انواع صرع،نا بینایی و نا شنوایی ایجاد می کنند.در حال حاضر هیچ واکسن یا درمانی برای سایتو مگالو ویروس وجود ندارد.

جنین میتواند در رحم با انواع ویروس ها مواجه شود.این ویروس ها عبارتند از ویروسHIV)AIDS) ،تبخال و آبله مرغان.هم  HIV و هم تبخال می توانند به آسیب سیستم عصبی مرکزی در رحم همانند سایر گرفتاری ها منجر شوند.آبله مرغان هم گاهی با ناشنوایی مادر زادی همراه بوده است.در آینده با پیدایش واکسن برای آبله مرغان ،که مورد انتظار نیز هست،اثرات این بیماری کاهش می یابد.درمان های دارویی برای کودکانی که مبتلا به ایدز متولد می شوند در حال پیشرفت استف اما هزینه آنها ،دسترسی را خصوصا برای خانواده های فقیرمحدود می کند.بیماری های باکتریایی نیز می توتنند خطراتی را برای جنین در حال رشد بوجود آورند. اگر سفلیس مادر درمان نشود می تواند بعد از چهارمین ماه بارداری به جنین منتقل شود.در حدود 75% بچه هایی که قبل از تولد با بیماری ها مواجه می شوند ،مشکلاتی را از قبیل نا شنوایی،نا بینا یی، عقب ماندگی ذهنی، سایکوز و ناهنجاری های اسکلتی نشان می دهند،هرچند تعدادی از این مشکلات ممکن است تا سالها بعد ظاهر نشوند.

توکسوپلاسموزیس نیز همانند سایتومگالوویروس،ارگانیسم شایعی است که موجب عفونت می شود،ممکن است این موضوع برای مادر قابل توجه نباشد اما می تواند برای رشد جنین بسیار خطر ناک باشد. اگر مادر در طول سه ماهه اول بارداری مبتلا به بیماری شود به مرگ جنین و یا نقایصی شدید ازقبیل ناشنوایی،میکرو سفالی وعقب ماندگی ذهنی منجر می شود.هر چه بیشتر از زمان بارداری بگذرد و عفونت ایجاد شود،احتمال کمتری وجود دارد که اثرات شدیدیایجاد شود.

سم ها : در جامعه صنعتی ما بسیاری از موادی که در محیط هستند می توانند برای سلامتی خطرناک باشند. خصوصا جنین در مواجهه با چنین مواردی ، مستعد اختلالاتی در رشد است. رویارویی مادر با تولیدات نفتی نظیر بنزبن که یک حلال معمول است ،« عامل کنشگر» (دی اکسین )، حشره کش ها،اشعه ای که از مانیتور منتشر می شود،و انواع غذاهای اعتیاد آورهمگی از علل مورد انتظار نقایص حین تولد هستند. در هر حال تحقیقات موجود در این زمینه کافی نیست،اما ممکن استدر ترکیب با کنشگر های دیگری عمل کند ویا نیازمند استعداد فردی برای ظهور اثر باشد.اجتناب از چنین مواردی تا حد ممکن ،مطمئنا عاقلانه است اما تشخیص اثر آنها بر روی هر نوزاد ناقصی مشکل است. اما بعضی از سم های خاص ،اثرات مشخص و ومسلمی دارند.مشخص شده اشعه  x مانند آنچه برای درمان سرطان به کار می رود،وقتی که در حد معینی باشد،موجب عقب ماندگی ذهنی و سایر اختلالات رشدی جنین می شود. معلوم شده که مصرف سیگار در دوران بارداری ،موجب تولد بچه های کوچکی می شود که نسبت به نقص های فیزیکی ،اختلالات یادگیری و مشکلات رفتاری آسیب پذیرترند. مصرف الکل زیاد توسط مادرف میتواند موجب سندرم جنین الکلی (FAS ) با شیوع 2 مورد در هر 1000 تولد زنده که سومین علت شایع عقب ماندگی ذهنی است ،شود. خصوصیات FAS شامل اندازه های کوچک که در سراسر دوران رشد ادامه دارد، تاخیر در رشد و سایر اختلالات CNS و ناهنجاری های صورتی شامل شکاف کام و بد شکلی های گوش است.حدودا 40% این بچه ها دچار بیماری قلبی هستند.اگر در بچه ای که مادرش دوره ای از مصرف الکل را داشته، فقط تعدادی از این نشانه ها باشد، تشخیص اثر جنین الکلی (FAE) داده می شود.دانستن این نکته مهم است که لازم نیست مادر آشکارا الکل مصرف کند. در حقیقت هیچ حد اکثر سطح بی خطری از مصرف الکل در دوران بارداری وجود ندارد، هر چند به نظر می رسد روزی 3 انس الکل ،یک آستانه بالاتر از قداری باشد که به احتمال زیاد FAS را ایجاد می کند.FAS علت عمده نقایص حین تولد و یکی از مواردی است که کاملا قابل پیشگیری است.

سوء استفاده مادر از مواد دیگری نظیر آمفتامین ها ،باربیتورات ها،هروئین،کوکائین،(PCP (angeldust  و LSD نیز می تواند به جنین آسیب وارد کند.لازم به ذکر است که وقتی راجع به کودکان کوکائینی صحبت می کنیم، جدا کردن اثرات این دارو مشکل است.اکثر مادرانی که از کوکائین استفاده می کنند،سیگار نیز می کشند،الکل هم می نوشند و بیشتر از یک داروی ممنوع را مصرف می کنند،رژیم غذایی فقیری دارند،در فقر زندگی می کنند،هیچ مراقبت پیش از تولدی ندارند و یا این مراقبت کم است. با چنبن عوامل خطر زای زیادی که فعال هستند،تشخیص اثر ناشی از یکی از آنها مشکل می باشد.

منبع دیگر سم ها ، استفاده از داروهای قانونی برای درمان بیماری های مادر است.وقتی که مصرف دارویی برای رسیدن به هدفی،نتیجه منفی نا خواسته ای به همراه داشته باشد، اثر پزشک زاد نامیده میشود.داروهای بیشماری می توانند اثرات  پزشک زاد را روی جنین داشته باشند که عبارتند از : دارو های ضد تشنج، ضد انعقاد،استرپتومایسین،رتینول که برای درمان غرور جوانی (جوش های صورت) به کار می رود، داروهای مسکن خاص و بعضی داروهایی که در شیمی درمانی سرطان استفاده می شوند. وقتی که سلامتی مادربا قطع مصرف دارویی نظیر ضد تشنج به مخاطره بیافتد،قطعا چنین عملی توصیه نمی شود.اما می توان تلاش های پیشگیرانه ای را برای زنی که از چنین داروهایی استفاده می کند،درنظر گرفت که برای آگاه سازی او از خطرات احتمالی و نیاز به هماهنگی مراقبت پزشکی او و جنین متمرکزاست تا همه زنان باردار ،مراقب این موضوع باشند و به جایگزین های دارویی دیگر هم توجه داشته باشند یا تحت کنترل دقیق قرار گیرند.

هرگاه در مورد خطرات مواجهه با هر یک از این بیماریها و سم ها قبل از تولد صحبت میکنیم ،بهتر است این نکته را نیز به اد داشته باشیم که علت شناسی قطعا موضوع ساده ای نیست.این موارد موجب خطراتی میشوند، اما خطری که وابسته به عوامل متعددی است ،چگونه بوجود می آید؟اولا کمی استعداد وراثتی نیاز است.بچه ای که مادرش روزی سه انس الکل می نوشیده،با FAS  متولد می شود،در حالی که بچه دیگری که مادرش دو برابر آن الکل می نوشیده،مبتلا نمیشود.ثانیا،ماده باید به اندازه کافی از سد جفت بگذرد تا اثرش ظاهر شود. هر چند اشعه X می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شود،اما مواجهه با مقداری اشعه X دندانی نمی تواند برای آسیب به جنین کافی باشد.نهایتا در دوران حساس،اثرات این مواجهه ها بیشتر نمایان میشود.اگر مادر در طول شش هفته اول اندام زایی ،مبتلا به سرخجه شود،احتمالا ،آسیب شدیدی بوجود می آید. اگر بیماری مشابهی در سه ماهه آخر اتفاق بیافتد ،احتمالا هیچ آسیبی ایجاد نمی شود.

سندرم های اکتسابی پس از تولد: خطراتی که پس از تولد می تواند منجر به اختلالات یادگیری گفتار و زبان شوند در سه طبقه کلی مورد بحث قرار می گیرند: اختلالات تنفسی، عفونی و سمی،و ضربه.

اختلالات تنفسی : کودکانی که کوچک ونارس متولد می شوند در خطر مشکلات متعدد تنفسی معروف به « سندرم زجر تنفسی » هستند.در این مورد که چرا نوزادی ممکن است در بدو تولد تنفس سخت داشته باشد،دلایل زیادی وجود دارد اما وزن کم هنگام تولد و تولد نارس تا حد زیادی لازمه این سندرم هستند.اختلال در تنفس می تواند به عوارض بیشماری منجر شود.خطرناکترین آنها ،خونریزی داخل بطنی است که می تواند کشنده باشد یا موجب آسیب جدی به CNS شود.سایر مشکلات CNS میتواند به دلیل نرسیدن اکسیژن به مغز رخ دهد که به آن آسفکسیا یا آنوکسیا گفته می شود.فلج مغزی و عقب ماندگی ذهنی از این طریق با اختلال تنفسی ابتدای تولد مرتبط هستند.بهترین روش پیشگیری از اختلالت تنفسی در نوزادان و در نتجه پیشگیری از نتایج آنها ،پیشگیری از تولد بسیار کوچک و بسیار زود آنهاست.تغذیه کافی مادر و مراقبت قبل از بارداری بهترین ضمانت در برابر تولد های نارس است.تلاش های پیشگیرانه باید روی مادران ،خصوصا آنها که در فقر زندگی میکنند ،متمرکز شود،هم برای آموزش آنها درباره تغذیه مناسب و مراقبت بهداشتی و هم مطمئن شدن از اینکه این ضروریات را پذیرفته اند.

عفونت ها وسم ها: تا دهه 1950 شایع ترین علت ناشنوایی اکتسابی ،سرخجه و اریون بودند.در اوایل دهه 1960 با انجام مایه کوبی بر ضد این بیماری ها ،شیوع ناشنوایی اکتسابی به طور چشمگیری پایین آمد.مایه کوبیهای سرخک و اریون نیز همانند واکسن سرخجه، اثرات عظیمی در پیشگیری از بیما ریهایی که می توانند منجر به پیامد های ارتباطی شدیدی شوند،دارند.هر چند شیوع سرخک،سرخجه و اریون به طور قابل توجهی کاهش پیدا کرده،اما این بیما ری ها از بین نرفته اند.هم تلاش های آموزشی و هم تلاش های بهداشت عمومی نیازمند این ضمانتند که همه افراد،هر دو نوع اطلاعات را داشته باشند و پذیرای این نظام های پیشگیری نیرومند باشند.

بیماری دیگر دوران کودکی، مننژیت است که می تواند عواقب شدیدی داشته باشد که عبارتند از: ناشنوایی،عقب ماندگی ذهنی و اختلالات زبانی و یادگیری.اکنون با مایه کوبی کودکان( با آنفولانزای هموفیلوس b یا واکسن Hib) تا حدی می توان از مننژیت های باکتریایی پیشگیری کرد. در هر حال،مننژیت های ویروسی، خطراتی را خصوصا در بچه های کمتر از 3 سال ایجاد می کنند.

سرب احتمالا سمی محیطی است که تهدید بزرگی در مسیر رشد ارتباطی نوزادان و خرد سالان ایجاد میکند. احتمال دارد بچه های دارای سطح بالای سرب در خون، دچار اختلالات ارتباطی باشند. از طرف دیگر،فقر عامل پیچیده کننده ای است.بچه های فقیر نسبت به هم سالانشان احتمال بیشتری دارد که در ساختمان های قدیمی محتوی رنگ های سربی زندگی کنند.منابع دیگری از مواجهه با سرب برای هر کس که آسیب پذیر است و نه فقط افراد فقیر وجود دارد.

ضربه : حوادث،3/1 کل نا توانایی های دائمی را در کودکان،بدون در نظر گرفتن آنها به عنوان علت عمده مرگ در افراد کوچکتر از 15 سال،ایجاد میکنند.در اینجا انواع ضرباتی را که می تواند منجر به اختلالاتی در رشد مهارت های ارتباطی شوند را مرور می کنیم.

ضربه به سر : تصا دفات اتومبیل،علت اصلی آسیب های شدید وارد به سردر بچه هاست.دیگر علل آسیب وارده به سر در کودکان عبارتند از سقوط،تصادف با دوچرخه ،تصادف با سایر وسایل نقلیه نظیر سواری نادرست با سه چرخه،تصادف عابر پیاده با اتومبیل،حوادث شیرجه و خشونت با کودکان.

در صورت وقوع آسیب به سر ،تکامل زبان دچار مشکلی شایع می شود که می توان به آن، عنوان «آفازی اکتسابی» اطلاق کرد. همانند آفازی ناشی از موارد نادر سکته یا بیماری مغزی در دوران  کودکی،آفازی مرتبط با ضربه به سر نیز با توجه به عوامل متنوع ،پیشرفت های متفاوتی دارد.یکی از عوامل مهم،سن است. پیش آگهی آسیب های اکتسابی پیش از سن 2 سالگی نا مطلوب تر از آسیب هایی است که در سال های دبستان ایجاد می شود. بهبودی در کودکان ،سریع تر و کامل تر از بزرگسالان است. به خاطر انعطاف پذیری مغز جوان،محل ضربه در کودکان نسبت به بزرگسالان ،روی بازده کلامی،اثر کمتری دارد. اما وسعت ضایعه مسلما با بازده کلامی ارتباط دارد. خصوصا بچه هایی که بیشتر از 7 روزبعد از ضربه در کما هستند،پیش آگهی ضعیفی دارند. تخمین زده اند که 3/2 کودکان مبتلا به آفازی اکتسابی کاملا بهبود می یابند.در هر حال در بسیاری از بچه هایی که به نظر می رسد کاملا بهبود یافته اند،نقایص ظریفی که روی عملکرد تحصیلی اثر می گذارند،باقی می مانند.دوره ای از آفازی اگتسابی را توصیف کرده اند که در آن، کودکان از مرحله نا روان اولیه به سمت بی دستوری پیش می روند و این پیشرفت متغیر است.در این بچه ها آفازی روان دیده نمی شود.

علاوه برآفازی اکتسابی،ضربات شدید وارد به سر می تواند منجر به مشکلات دیگر ارتباطی نظیر تاخیر عمومی در رشد،دیزارتری ، یا دیس پراکسیا،مشکلات تغذیه و بلع و کاهش شنوایی عصبی شود.به علاوه سایر پیامد های آسیب بسته سر در کودکان عبارتند از: آسیب توانایی حرکت،قدرت و هماهنگی،حافظه،توجه و نقایص حل مساله ، مشکلات بینایی حرکتی،اختلالات رفتاری نظیر تکانشگری،قضاوت ضعیف،ضعف انگیزه و مشکلاتی در قضاوت اجتماعی. این مشکلات مانند پیامد های ارتباطی، با توجه به سنی که در آن ضایعه ایجاد شده و وسعت ضایعه ،ممکن است دائمی و یا موقتی باشند.

سایر حوادث: راه های دیگری نیز برای آسیب های مغزی ناشی از حوادث، علاوه بر ضربه به سر وجود دارد.قورت دادن اشیاء خطر ناک،یکی از آنهاست.مسمومیت ناشی از داروهای تجویز شده شایع ترین نوع است.هر چند این مسمومیت در اکثر کودکان درمان می شود ، امحا گهگاه آسیب عمده به CNS دیده می شود.مسمومیت ناشی از سایر اشیاء خانگی نظیر محصولات نفتی،گیاهان ، حشره کش هه و لوازم آرایشی نیز وجود دارد. بلعیدن بادکنک های بدون باد خطری ویژه است.اینها راه هوایی را مسدود می کنند و حرکت آنهامشکل است و منجر به مرگ ویا آسیب شدید مغزی می شوند . در نهایت ، حوادث مربوط به آب زیلد هستند.غرق شدن در وان گرم یا استخر های شنای حیاط خلوت با فراوانی شگفت آوری اتفاق می افتند.ایت حوادث می توانند کشنده باشند، به هر حال افرادی که از این حوادث نجات می یابند ممکن است دچار آسیب های مغزی قابل توجهی شوند . تلاش در جهت آموزش عمومی، نیازمند آگاه ساختن والدین از این خطرات و ایجاد شیوه های خاص برای اجتناب از آنهاست.

رشد کاربردشناسی زبان بستگی دارد به رشد توانائیهای ارتباطی. نوزادان ابتدا رفتارهایی را تولید می کنند (مانند گریه) که تاثیرات ارتباطی دارد اما تا 10-9 ماهگی که در کنشهای ارادی واقعی ارتباطی درگیر می شوند، این ارتباط کامل نیست. که ابتدا از ایما و اشاره شروع شده و در نهایت به جمله و گفتار پیوسته می رسند و در سال سوم بیشتر کودکان می توانند جملاتی را درک و تولید کنند که از طریق آنها می توانند انواع مقاصد ارتباطی را بیان کنند و شروع به درگیر شدن در گفتمانهای گسترده می کنند.

برای بررسی بهتر رشد توانائیهای کودکان در بکارگیری و فهم مقاصد ارتباطی مختلف، رشد کودکان را از منظر زبانشناسی اجتماعی مورد بررسی قرار می دهیم. زبانشناسی اجتماعی به  رشد کودک به عنوان جز اجتماعی کاربرد زبان گفته می شود که از سه بخش اصلی تشکیل شده است.

البته منظور ما حمایت از هیچکدام از این شیوه های بکارگیری زبان نیست مثلا اینکه مردها چگونه زبان را استفاده میکنند یا خانمها بلکه هدف ما پی بردن به این مطلب است که چه وقت کودکان در این جنبه ها مشابه بزرگسالان عمل میکنند.

نظریه کودک خودمحور (Egocentric Child) پیاژه، تا دهه 1970 بیشتر مردم را به این سمت سوق داد که کودکان در رابطه با توجه به نیازهای مخاطب و تعدیل گفتارشان متناسب با آن کاملا با محدودیت مواجه هستند. آزمایشات تجربی که بر روی مهارتهای ارتباطی ارجاع دهی[1] کودکان انجام شد نیز باعث تایید بیشتر این نظریه بدبینانه شد. در بیشتر این آزمایشات از کودکان خواسته میشود که یک آیتم را در آرایه ای از اشیا توضیح بدهد طوریکه یک شنونده که نمیتواند شرایط را ببیند با همان آرایه اشیا بتواند آن آیتم را تشخیص بدهد. کودکان 4 و 5 ساله (کوچکترین کودکانی بودند که مورد آزمایش قرار گرفتند) زیاد در این تکلیف موفق نبودند. آنها  راهنماهایی مانند "لباس بابا" را به عنوان راهنمایی برای توصیف یک موقعیت جغرافیایی بکار میبردند و سپس شکل دیگر مانند "لباس دیگر بابا" را توصیف میکردند. چنین توصیفات ناکافی کودکان، به ناتوانی آنها برای تشخیص نیازهای شنونده نسبت داده میشد. اما آزمایشات انجام شده بر کاربرد زبان کودکان در موقیعتهای طبیعی تر، توانمندهای بیشتری را نسبت به دیدگاه پیاژه نشان میدهد.

بکارگیری فرمهای مختلف درخواست توسط کودکان، راه دیگری است برای سنجش توانمندی کودکان در اصلاح گفتارشان برای متناسب شدن آن با موقعیتهای اجتماعی، که باید طی آن بر یک عملکرد گفتاری متمرکز شد و همزمان نظاره گر راههای مختلفی بود که کودکان طی آنها در موقعیتهای متفاوت آن خواسته ها را بیان میکنند. لذا ابتدا یکسری جملات با ساختهای از مستقیم به غیرمستقیم را باید وضع کرد و بررسی کرد که آیا کودک بیشتر از کدام سطح استفاده میکند.  مثلا "یک چنگال به من بده" بسیار مستقیم، "به یک چنگال نیاز دارم" کمی غیرمستقیم تر، و "فکر کنم یکی فراموش کرده که اینجا یک چنگال بذاره"بسیار غیرمستقیم است.

محققین دریافته اند که حتی سخنوران با گفتار تلگرافیک قادر به بیان یک درخواست به بیشتر از یک فرم میباشند. مثلا برای بیان اهدافشان "آبمیوه بیشتر" ، و برای بیان مشکلاتی که نیاز به حل دارند "کارل گرسنه". در برخی مطالعات نشان داده شده که کودکان 2 تا 3 ساله (Ervin-Tripp, 1977) و در بعضی از 3 تا 5 سالگی (Dore,1977; Garvey, 1975)  با افزایش مهارتهای دستوریشان قادر به بکارگیری یک درخواست به شیوه های متفاوت هستند.

یکی از جنبه های دیگرکاربرد زبان در کودکان استفاده از رجیسترهای مختلف می باشد . سبکهای استفاده از زبان در ارتباط با وضعیت های اجتماعی خاص یا شنوند گان را رجیستر می نامند (Chaika, 1989) . انتخاب یک رجیستر خاص ممکن است وابسته به چندین عامل و جنبه های مختلف زبانی باشد. برای مثال در جزیره ی سامون (Samoan)  دو نوع رجیستر گفتاری وجود دارد که گفتار خوب و گفتار بد نامیده می شوند و این دو از لحاظ مختصات دستوری،  واژگانی و واجشناسی متفاوت می باشند . هر کدام از این دو رجیستر متناسبند با موقعیت ( مثلا کلیسا در مقابل منزل )،  مخاطب (عضو خانواده در مقابل کشیش) و موضوع مکالمه ( نحوه تهیه غذا در مقابل انجیل). "گفتار خوب" در کلیسا، صحبت با کشیش و راجع به مواردی مانند انجیل می باشد اما "گفتار بد" در منزل، در صحبت با اعضای خانواده  و گفتگو راجع به موارد غیر رسمی و موضوعات روزمره است.

بکاربردن زبان به طور مناسب نیازمند کنترل سبکهای مختلفی است که مناسب آن موقعیت اند و لازمه ی آن دانستن این مطلب است که چه وقت از چه رجیستری استفاده شود. کودکان سامونی برخی توانشهای زبانی را در سیستم واجشناسی گفتار خوب و گفتار بد حتی در مرحله ی گفتار تک کلمه ایشان نشان میدهند اگر چه مهارت کامل تا سن 5 سالگی نیز هنوز بدست نیامده است.

3)کاربرد آغازین زبان بسته به جنسیت :

همانند بزرگسالان در کودکان نیز دخترها و پسرها از همان سنین اولیه زبان را بطور متفاوت بکار میبرند.دختران پیش دبستانی نسبت به پسران پیش دبستانی احتمال بیشتری دارد که از یک بزرگسال در خواست کمک کنند حتی اگر چه نیازشان برای گرفتن کمک بیشتر از پسران نیست (مانند گذاشتن یک پازل کنار همدیگر). پسران پیش دبستانی بیشتر تمایل دارند که در سبک مکالمه ایشان مصر و مدعی باشند اما دختران پیش دبستانی تمایل به ادب و همکاری بیشتری در مکالمه دارند. ساچس (Sachs, 1987)  دریافت که پسرها تمایل داشتند که در مکالمه با همبازیش در حین بازی از جملات امری ساده استفاده کنند (مانند : اون چیز قلبی شکل را بده، دستت رو بده و...). دخترها در همان موقعیت بازی جملات امری ساده کمتری  را بکار می بردند و در عوض از زبانی استفاده می کردند که در آن کودک دیگر را دربازی مشارکت می دادند (مانند :بیا بشینیم و بازی کنیم،  من دکتر بچه خودم میشم تو هم دکتر بچه خودت بشو). هنگام مشاجره، دخترها و پسرها به طور متفاوت آن را اداره می کنند. در مشاجره پسرها اغلب از دستورهای مستقیم و تهدید استفاده می کردند اما دختر ها در مقابل بیشتر تلاش می کردند که برای رسیدن به یک توافق مذاکره کنند. گفتمان کودکان در گروهای مرکب از هر دو جنس کمتر خاص و کلیشه یک جنسیت بود، نسبت به گروههایی که فقط از یک جنسیت اند.

توضیح رشد کاربردشناسی زبان در کودکان :

کودکان به صورت بیولوژیکی به ایجاد تعامل اجتماعی با اطرافیان تمایل دارند که این ویژگی جهانی نوع بشر است. در ضمن به نظر می رسد که برخی پیش نیازهای درونی که لازمه ی بروز این تمایل هستند در خلال دوره 6 ماهگی تا 15ماهگی بلوغ می یابد که در نتیجه آن نوزادان تمایل روزافزونی برای برقراری ارتباط با دیگران را از خود نشان می دهند. البته علاوه بر این توانایی درونی تمایل کودکان برای برقراری ارتباط با ترغیب از طریق پاسخهای والدین (به ویژه مادر) نیز برانگیخته می شود.

اما سوال این است که چگونه عملکردهای ارتباطی خاص همانطور که توضیح داده شده در کودکان شکل می گیرد.متاسفانه توجه بسیار اندک به توضیح دوره طبیعی رشد کاربرد شناسی زبان شده است. البته برخی مطالعات در این مورد انجام گرفته است. نلسون (Nelson, 1973)  در قسمتی از بحث خود از سبکهای توصیفی و ارجاعی به این پرسش پرداخته است و عنوان کرده که کودکان تمایلات شناختی درونی خویش را دارند که می توانند علاقه مند به اشیا (objects) یا دنیای اجتماعی(social world)   باشند . همچنین کودکان نظراتشان را راجع به یک منظور زبانی خاص از عملکرد مادرانشان در آن موقعیت زبانی استخراج می کنند. لذا توانمندی کاربردشناسی زبانی کودکان متاثر از ویژگی های شناختی درونی کودک و الگوهای زبانی ارایه شده از سمت والدینشان می باشد. در مورد ویژگیهای شناختی کودکان در برخی مطالعات از میزان ادراکات زبان کنایه ای و استعاره ای (metaphorical language) کودکان برای بررسی ارتباط بین زبان و شناخت در کودکان طبیعی و مختل (مثلا سندرم ویلیامز) استفاده می کنند. مثلا در مطالعه توماس و همکاران (Thomas, et. al.) از کودکان 4 تا 12 ساله طبیعی و سندرم ویلیامز می خواست که با انتخاب یک کلمه از دو کلمه داده شده بر اساس شباهت یا طبقه بندی جمله ناقص را تکمیل کند مثلا باید جمله "خورشید شبیه ..... است" یا "خورشید چیزیه شبیه ..." را با یکی از کلمات ماه، پرتقال، ماهی تابه، صندلی،... تکمیل میکرد. سپس نحوه ارتباطات شناخت و زبان در هر دو گروه بررسی میشد.

تاثیر الگوی بزرگسالان  بر اکتساب عملکردهای زبانی کودکان همچنین می تواند متاثر از وضعیت اجتماعی-اقتصادی والدینشان نیز باشد. زیرا چنین به نظر می رسد که بزرگسالان از طبقات اجتماعی-اقتصادی مختلف زبان را برای اهداف متفاوتی بکار میگیرند، لذا رشد عملکردهای زبانی کودکان آنها نیز بر همین اساس متفاوت خواهد شد. تاف (Tough, 1982) دریافت که مادران با تحصیلات بالاتر نسبت به مادران با تحصیلات پایینتر بیشتر زبان را برای تجزیه و تحلیل بکار می بردند و بر اساس تجربه و آزمایش عمل می کردند. در نتیجه همین تفاوتها در کودکان 3 تا 7 ساله آنها نیز مشاهده میشد. هریس (P.L. Harris, 2007) چندین مطالعه مختلف را مورد بررسی قرار داد و به این نتیجه رسید که مادران دارای طبقات اجتماعی-اقتصادی بالاتر نسبت به طبقات پایینتر، سوالات بیشتری می پرسیدند و در کودکان 18 تا 5 ساله انها نیز همین الگوی متفاوت وجود داشت. لذا او چنین فرض کرد که کودکان براساس الگوهایی که از والدینشان دریافت می کنند، یاد می گیرند که چه مکالمه ای برای کجا مفید است. اهمیت اکتساب محیطی الگوهای کاربردشناسی زبان به حدی است که حتی در کلاسهای آموزش زبان دوم نیز به اثبات رسیده که باید در کلاس به آموزش قواعد و دستورات کاربردشناسی زبان نیز پرداخت تا باعث رشد بیشتر توانمندیهای کاربردشناسی زبانی افراد گردد.

در مجموع ما می دانیم که دو عامل ویژگیهای درونی کودک و تجربیاتش از شرکای ارتباطیش، بر نحوه بروز و افزایش تظاهر قصد ارتباطی کودک تاثیر می گذارد اما واقعا ما هنوز نمی دانیم که چگونه این دو عامل با همدیگر عمل می کنند تا بتوانند چنین نتایج رشدی را بدنبال داشته باشند.

پردازش شنیداری مرکزی(CAP)

پردازش شنوایی عبارتست از استفاده از اطلاعات اکوستیکی توسط سیستم شنوایی

توانایی پردازش شنیداری شامل:

 درک تفاوت بین محرک های صوتی

 جهت یابی منبع صدا

  توجه به سیگنال های صوتی درطولانی مدت 

  تشخیص گوینده ودریافت گفتار در یک زمینه پراز نویز

  تمایز بین صداها و کلماتی که ازنظر آوایی مشابهند

  ذخیره نمودن و یادآوری تحریکات صوتی درحافظه شنوایی

اختلالات پردازش شنیداری مرکزی(CAPD)

      طبق تعریف مراجع بین‌المللی (ASHA, 2005)، اختلال پردازش مرکزی شنوایی (central auditory processing) عبارت از نقص در پردازش ادراکی محرکات شنوایی و فعالیت نوروبیولوژیکی زمینه در آن پردازش‌ها است.

      CAPD احتمالاً ناشی از بازنمایی عصبی ناهنجار اصوات گفتاری و غیرگفتاری در دستگاه عصبی مرکزی شنوایی است و امکان بروز آن در کودکان و بزرگسالان با شنوایی هنجار وجود دارد.

      (CAPD) :نقص درپردازش سیگنال های شنیده شده که به نقص درحساسیت شنوایی وهوشی ارتباطی ندارد .

      در کودکان زمانی مطرح می شود که کودک ازنظر زبانی، یادگیری خواندن یااز نظر رفتاری اختلالاتی رانشان می دهد .

      به ناتوانی یا توانایی ناقص درکوشش برای درک کردن، به خاطر آوردن وشناختن اطلاعات شنوایی ارائه شده به فردی باهوش وحساسیت شنوایی نرمال اطلاق می شود.

      CAPD مشکلات متعددی در عملکردهای مهم مرتبط با پردازش گوش دادن و درک زبان بیانی، به خصوص در حضور نویز زمینه ایجاد می‌نماید. به همین ترتیب، نقص CAPD می‌تواند شامل مشکل در جهت یابی و مکان یابی، تمایز شنیداری، بازشناسی الگوهای شنوایی، مشکل در پردازش‌های زمانی و دیگر اختلالات باشد.

      ضمناً CAPD می‌تواند همراه با، یا ناشی از کم شنوایی محیطی نیز باشد.

علایم

  مشکل در شنیدن پیام گفتاری در نویز یا محیط بازآوا

  مهارت ضعیف گوش دادن

  مکان یابی

  یادگیری زبان خارجی، اصطلاحات تخصصی و غیر روزمره

  درخواست دائم برای تکرار مطالب

  مشکل در پردازش گفتار سریع

  پاسخ دهی نامناسب یا تاخیردر پاسخگویی به محرکات کلامی

  عدم توانایی دریافت ویژگی‌های پروزودیک گفتار (مانند لحن جملات)

  حواس پرتی سریع با محرکات خارجی     

  مشکل در اجرای دستورات کلامی

  توانایی ضعیف در موسیقی

  مشکل در هجی کردن، خواندن، تلفظ و یادگیری

  ظرفیت محدود حافظه کوتاه مدت

  مدام تکرار کردن «چی» ، «هان»

  ناتوانی درتمرکز بر وقایع شنوایی واحساس خستگی بعداز دقت در گوش دادن

 نقص در یکپارچگی شنوایی برای ترکیب اصوات ،آگاهی واجی ،مهارت های آوایی

 ضعف حافظه شنوایی در دستورات وپی گیری توالی ها : فراموش کردن ابتدا وانتهای جمله ی گفته شده بلافاصله پس از بیان آنü مهارت های زبانی وگفتاری آنها از نطر درکی وبیانی ضعیف هستند

ü غالبا کم توجه هستند

ودر مواجه بافعالیت های فکری طولانی یاپیچیده به سرعت خسته می شوند

 با تحریکات بینایی وشنوایی گیج وسردر گم میشوند

شیوع

شیوع CAPD در پسران بیش از دختران (تقریبا دو برابر) است و در کودکانی که سابقه ابتلا به عفونت گوش میانیدارند نیز شیوع آن بیشتر است. به نظر می‌رسد تقریباً ۷ درصد کودکان مبتلا به CAPD باشند.

برخی منابع شیوع آن را ۲ الی ۳ درصد ذکر کرده‌اند.

اختلالات مشابه باCAPD

 اختلال نقص توجه/بیش فعالی (ADHD)

 اتیسم

 اختلالات پردازش زبان

 برخی اختلالات شناختی منجر به بروز رفتارهایی مشابه CAPD در گوش دادن به اصوات می‌شوند.

 ناتوانایی های یادگیری         

—            تشخیص

—            تشخیص CAPD اغلب دشوار است. نتایج آزمون‌ها می‌تواند مبهم بوده یا تفسیر آنها دشوار باشد. از آنجا که CAPD در روش‌های تصویر برداری مغزی (برای مثالMRI و CT Scan) مشخص نمی‌شوند، برخی متخصصین آن را به عنوان یک ماهیت بالینی مشخص محسوب نمی‌کنند.

—            نتایج آزمون‌های مرکزی شنوایی در این افراد نشان از اختلال در دستگاه عصبی مرکزی شنوایی دارد.

درمان

—            تحقیقات صورت گرفته در حوزه پلاستیسیتی عصبی، مبانی علمی محکمی در اختیار گذارده‌است که بر مبنای آنها چندین قاعده کلی در مورد مداخلات CAPD شکل گرفته‌است

مداخلات CAPD

ü تغییر محیط یادگیری/ارتباط برای تسهیل دسترسی به سیگنال شنیداری. برای برخی مبتلایان به CAPD، سیستم‌های FM، سمعک یا سایر وسایل کمک شنوایی می‌توانند کمک کننده باشند.

ü آموزش استفاده از موأخذ مرکزی جهت استحکام بخشیدن به مهارت‌های سطح بالای فرا-زبانی و فرا-شناختی تا به نوعی جبران کنند ضایعه شنیداری باشند.

Ø درمان نقایص شنیداری خاص از طریق فعالیت‌های هدفدار تربیت شنوایی که می‌تواند به صورت برنامه‌های کامپیوتری یا روش‌های دیگر ارایه تحریکات صورت پذیرد.

References

Bellis TJ. Central Auditory Processing in the educational Settings. San Diego: Singular Publishing Group Inc.1996.pp.97.

فلـج مغـزی

(CP)

 

    محققين

     مژگان محمودزاده (مشاور) رقیه موسوی (کار درمان)

   بیتا بخشنده (شنوایی شناس) سولماز صفایی نوایی (گفتار درمان)

           از مرکز آموزشی 15 خرداد فرید

   بهمن 84

فهرست موضوعی

 تعریف CP                       

تعریف اتیولوژی                        

خصوصیات بالینی همی پلژی اسپاستیک       

خصوصیات بالینی دای پلژی اسپاستیک

فلج مغزی، آتاکسیک                     

فلج مغزی Dyskinetic                        

علائم بالینی کودکان آتتوئید            

اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی       

انواع کاهش شنوائی                     

کاهش و درمان کم شنوائی                

مشاوره و درمان فلج مغزی               

توسعه برنامه های تربیتی و آموزشی      

آموزش در کلاسهای خاص در مدارس عادی     

عوارض جبنی فلج مغزی و سنتکلات تربیتی ناشی از آن 

اختلال گفتاری کودکان مبتلا به CP آتتوئید

منابع مورد استفاده                  

چکیده

 فلج مغزی به معنای معمولی کلمه یک بیماری به حساب نمیاید. فلج مغزی واگیر نیست، پیشرفت نمی کند و درمانی نیز ندارد. با وجود این که اغلب تصور می شودکه این یک شکل حرکتی است که بر اثر آسیبهای مغزی زمان تولد ناشی می شود، اما واقع امر این است که مکانیسم آن خیلی پیچیده تر می باشد. بمنظور استفاده های عملی، میتوان فلج مغزی را سندرومی دانست که دارای علایمی از قبیل: ناهنجاریهای حرکتی، ناهنجاریهای روانی و تشنج و اختلالهای رفتاری ناشی از آسیب مغزی می باشد، دانست. این علائم ممکن است آن قدر خفیف باشد که تشخیصشان با اشکال صورت گیرد و یا آن قدر عمیق باشد که فرد بطور کامل زمین گیر شود.

در این تحقیق که به صورت گروهی انجام شده، سعی شده تا تعریف دقیق از فلج مغزی و انواع آن ارائه گردد هم چنین مراحل مختلف کار درمانی، گفتار درمانی و شنوائی شناسی و مشاوره فردی و گروهی مربوط به مبتلایان به فلج مغزی به صورت کامل تشریح شده است.

فلج مغزی Cerebral palsy

تعریف: فلج مغزی یک اختلال مغزی غیر پیشرونده است که به صورت ناهنجاری در حرکات، تونوسیته و پوسچر نمایان می شود که ممکن است همراه با معلولیتها و نقایص دیگر تظاهر نماید.

شروع آن قبل از رشد و تکامل مغزی اتفاق می افتد یعنی وسیله آسیب یا ضایعه مغز نابالغ (دوره جنینی ـ حین تولد و یا بلافاصله پس از تولد) ایجاد می شود.

بیشترین رشد مغز تا 2 سالگی است پس از زمان آبستنی (جنینی) تا 2 سال پس از تولد ضایعه مغزی را فلج مغزی یا CP می گویند اما سن نهایی برای تشخیص نوع CP را 3 و يا حتي 5 سالگی می دانند چرا که در طی روند تکامل و رشد از نظر تشخیصی ممکن است در طبقات هر انواع مختلفی قرار گیرد.

درصد شیوع CP در جوامع مختلف فرق می کند بطور مثال در ایران گفته می شود که 000/120کودک cp وجود دارد و یا در  کتاب dys Function OT and physical درصد شيوع cp را تقريباَ 2 در 1000 مورد ذکر کرده است . ( 1992) .

اگرچه این معلولیت مختص سراسر عمر و زندگی است و به تعبیر دیگر غیرقابل علاج، اما غیرقابل تغییر نیست کما اینکه الگوهای حرکتی ممکن است در حین رشد یا بلوغ و یا با مداخلات درمانی تغییر یابند.

اتیولوژی

 عوامل زیادی بعنوان افزاینده خطر ابتدا به CP تعیین شده اند که شامل موارد زیر است:

1 ـ صدمات هوشی مادرزادی

2 ـ نقایص جنسی

3 ـ وزن هنگام تولد کمتر از 2100 گرم

4 ـ گریه اولیه با تأخیر (پس از دو دقیقه)

5 ـ تشنجهای نوزادی

6 ـ سندرم دسیترس تنفسی (مخاطرات تنفسی)

و تعداد بیشتری از مبتلایان به C.P درگیر یک اتیولوژی ناشناخته و یا قبل از تولد هستند.

 علتهای شناخته شده C.P را می توان به صورت زیر تقسیم بندی نمود:

1 ـ قبل از تولد (آبستنی تا تولد) شامل: نقایص ژنتیک، معلولیت های مادرزادی ، عفونت ها، ابنورمالیتی های جنینی اولیه، سکته های مغزی (که C.P تأثیر ثانویه آن است).

2 ـ هنگام تولد (در حین مراحل زایمان) شامل: ضربه زایمانی به جنین سالم و نرمال، C.P با علت های قبل از تولد که منجر به مراحل زایمانی غیرطبیعی گردد.

3 ـ نوزادی (0 تا 28 روزگی) شامل: عفونت ها، بیماری های متابولیک حاد، ناسازگاری های گروه خونی.

4 ـ پس از تولد (1 تا 24 ماهگی) شامل: عفونت های مغزی، ضربه مغزی (تصادفی یا غیر تصادفی)، عفونت های CNS و خون ریزی (ساب دورال یا داخل بطنی).

تشخیص: معمولاً تشخیص از روی علائم بالینی داده می شود منتهی باید توجه داشت که بعضی بیماریهای دژنراتیو نروماسکولار مثل وردنیگ هوفمن (آتروفی عضلات نخاعی حاد نوزادان) که علائم آن شبیه C.P است مورد توجه و دقت قرار گیرند.

 تقسیم بندی: همانطوریکه گفته شد C.P بعنوان یک تأخیر در رشد مراحل طبیعی حرکتی شناخته می شود اما خصوصیات دقیق انواع آن بر حسب محل دقیق ضایعه در مغز بصورت زیر تعیین و تقسیم بندی شده و تقسیم بندی فیزیولوژیکال نامیده می شود.

1 ـ اسپاستیک 2 ـ دیس کی نتیک  3 ـ آتاکسی 4 ـ مخلوط

همچنین یک نوع تقسیم بندی توپوگرافیکال نیز در کودکان C.P برحسب منطق درگیر نیز به شرح زیر وجود دارد: که شامل منوپلژی ـ همی پلژی ـ ترای پلژی (درگیری یک دست و دو پا) دای پلژی (درگیری بیشتر اندام های تحتانی نسبت به فوقانی) کوادری پلژی (درگیری بیشتر اندام های فوقانی نسبت به تحتانی) همی پلژی دوبل (هرچهار اندام درگیرند اما قادر به بازکردن اندام های تحتانی از یکدیگر است).

1 ـ فلج مغزی نوع اسپاستیک Spastic

علائم کلینیکی این نوع C.P به علت ضایعه کورتکس مغزی و راه های پیرامیدال مربوط به آن تظاهر می کند برحسب اینکه پس از معاینه تونوس عضلات در حین انجام حرکات پسیودر مفاصل، در  ابتدایی یا  انتهایی دامنه حرکتی افزایش تونی سیته به صورت مقاومت در برابر حرکت پسیو تظاهر نماید.

سه نوع C.P اسپاستیک شدید ـ متوسط یا خفیف خواهیم داشت که در نوع اسپاستیک شدید تون عضلات به شدت بالاست چنانچه حتی در حالت استراحت و خواب هم مشهود است. و همچنین افزایش تون در عضلات پروگزیمال بیشتر از نواحی دیستال است. در نوع اسپاستیک متوسط، افزایش تون در حد متوسط بوده و در حالت استراحت نزدیک به تون طبیعی اما با تلاش و تقلا، هیجان ـ سرما، اضطراب و کشش ناگهانی افزایش یافته و بیشتر نواحی دیستال درگیرند در نوع اسپاستیک خفیف، تون عضلانی به طور جزئی افزایش یافته و در حالت استراحت کاملاً طبیعی است. و هنگام تلاش برای حرکت یا سریعتر کردن حرکت، مختصری افزایش می یابد. پس می توان گفت که مشکلات عمدتاً شامل افزایش مقاومت در برابر حرکات پسیو، اسپاسم عضلات، کلونوس، افزایش رفلکس های تاندونی عمقی و عدم ایجاد تغییر تنوس در ارتباط با تغییر پوسچر (مثلاً چرخش از Sup به Sitting ) ، کاهش حرکات و mobility مفاصل می باشد.

اگرچه پایانه های عصبی عمقی و حسی سالمند، از نظر عملکرد مغزی درک و تفسیر و پرتلاش اطلاعات واصله ممکن است صدمه ببیند بنابراین sensation غیرطبیعی و کاهش یا افزایش یافته است.

CP. نوع اسپاستیک شامل همی بلژی، دای پلژی و کوادری پلژی است.

الف ـ همی پلژی اسپاستیک به درگیری اندام فوقانی و اندام تحتانی در یک سمت بدن اطلاق می شود.

ب ـ دای پلژی اسپاستیک به درگیری اندام های تحتانی بیشتر از اندام های فوقانی اطلاق می شود.

ج ـ کوادری پلژی اسپاستیک  به درگیری هرچهار اندام بطور مساوی و گاهی اوقات اندام های فوقانی بیشتر از اندام های تحتانی اطلاق می شود.

 

خصوصیات بالینی همی پلژی اسپاستیک

1 ـ عدم تقارن مشخص در حرکات و پوسچر بدن بعلت عدم تقارن در گرفتاری وجود دارد.

2 ـ تشخیص قطعی در سنین قبل از sitting و معمولاً از روی مشت بودن دست مبتلایش از دست سالم و عدم توانایی استفاده همزمان و در خط وسط از هر دو دست برای گرفتن چیزی داده می شود. در سن 8 یا 9 سالگی که کودک می نشیند مشاهده می شود که پای مبتلا به Flex و abd می رود و بیمار کاملاً صاف در جهت longsitting نمی نشیند.

3 ـ Rolling از sup به Prone و برعکس معمولاً به سمت مبتلا انجام می شود و کودک بعلت reteract شانه مبتلا و عدم توانایی آوردن دست. مبتلا به طرف جلو و خط وسط بدن و عدم تحرک کافی پای مبتلا نمی تواند به ست سالم بچرخد.

4 ـ Creeping در این کودکان با استفاده از دست و پای سمت سالم صورت می گیرند و روتاسیون کامل در تنه سمت مبتلا وجود ندارد. سروگردن سالم است.

5 ـ برای تغییر وضعیت مثلاً از sup به sitting از دست سالم استفاده کرده و بلند می شوند که این امر به علت تأثیر reflex Associated منجر به تشدید اسپاسیتی در طرف مبتلا می گردد.

6 ـ برای قرار گرفتن در وضعیت Side sitting فقط قادرند به سمت سالم نشسته و از دست سالم در حالت ext آرنج برای حمایت خود و تکیه به زمین استفاده نمایند.

7 ـ به جهت افزایش تون عضلات در سمت مبتلا و عدم تحرک معمولاً و به تدریج یک lateral Flex در گردن و تنه سمت مبتلا و یک چرخش سر به سمت سالم دیده می شود.

8 ـ بر حسب شدت ضایعه، این بیماران اگر به مرحله رشد حرکتی kneeling، halfkneeling و احتمالاً Standing برسند، بیشتر از اندام های سمت سالم کمک گرفته و روی پای سالم تحمل وزن می کنند.

9 ـ الگوی اسپاستی سیتی در کودکان همی پلژی اسپاستیک در اندام های فوقانی و تحتانی بشرح زیر است.

در اندام فوقانی Reteraction و Depression در شانه add و Rot . Int در بازو ـ Flex در آرنج ـ Pronation در ساعد ـ Flex و Ulnardeviation در مچ و Flex و add در انگشتان و شست در کف دست تحت عنوان thom in palm همچنین در اندام تحتانی معمولاً Reteraetion و add در لگن به همراه ext و ext . Rot در هیپ ـ ext در زانو ـ Plantar Flex و Sup در مچ پا که با توجه به الگوی اسپاستی در اینگونه بیماران الگوی راه رفتن به نام circomduction و با چرخش خارجی صورت می گیرد و در مواردها یپرتونی سیته خفیف ممکن است highsteppage gait داشته باشیم.

10 ـ از لحاظ زبانی گفتاری، درگیری صوتی بعید است.

خصوصیات بالینی دای پلژی اسپاستیک

1 ـ همانطور که گفته شد درگیری پاها معمولاً بیشتر از دست هاست و معمولاً پاها به طور متقارن و یکسان گرفتارند.

2 ـ از ابتدا عدم وجود حرکات مستقل مفصلی در مچ پا و زانوها مشهود است. سرو گردن معمولاً سالم است.

3 ـ در مرحله Rolling معمولاً با استفاده از اندام های فوقانی و باروتاسیون ضعیف و محدود در تنه این کار انجام می شود.

4 ـ در Creeping نیز دست ها فعال بوده و پاها را به دنبال خود می کشد.

5 ـ به هنگام longsitting به علت الگوی اسپاستی سیتی و کاهش دامنه Flex در هیپ کودک به منظور جلوگیری از افتادن به عقب، تنه و سر خود را به جلو خم کرده و از دست ها برای ساپورت استفاده می کند و همچنین به علت، Tilt خلفی در لگن و نقص دامنه Flex در هیپ این کودکان روی ساکروم می نشینند.

6 ـ برای آمدن از وضعیت Prone به Sitting ، اینگونه کودکان معمولاً دست ها را زیر تنه صاف کرده و روی دست های خود بلند شده و با فشار دادن تنه خود روی زانوها بطرف عقب رفته و به حالت Kneelsitting یا W – sitting می نشیند که این وضعیت نشستن برای آن ها کاملاً نامناسب بوده می تواند منجر به تشدید الگوی اسپاستی سیتی و ایجاد دفورمیتی در اندام های تحتانی گردد. برای مثال می توان Flexion Contraction در هیپ و زانو یا valgus Genu زانوها را نام برد.

7 ـ ممکن است در مواردها یپرتنوس متوسط تا خفیف بتوانند با حرکات ریز و متوالی چهار دست و پا نیز راه بروند. (Crowling) اما روتاسیون تنه در آن ها ناچیز بوده و قادر به sidesitting نمی باشند.

8 ـ وضعیتهای kneed standing و half kneeling برای آنان بسیار مشکل و احتیاج به ساپورت دارند و بهنگام راه رفتن نیز B . O . S باریک و Sessoring Gait دارند.

9 ـ معمولاً وقتی به مرحله ایستادن می رسند یک هایپر لوردوزجبرانی در کمر نشان می دهند تا بتوانند سر و تنه فوقانی را علیرغم Flex ران صاف نگه دارند که علت آن ضعف عضلات اکستنسورهیپ می باشد.

به علت ضعف عضله گلوتئوس ماگزیموس و فقدان واکنشهای تعادلی از جمله رفلکس Dorsi Flex این کودکان در مرحله ایستادن مرتباً در معرض خطر افتادن به عقب می باشند.

10 ـ الگوی اسپاستی در اندامهای تحتانی این کودکان بصورت Flex یا ext و add و Int . Rot در هیپ و ext و بعداً Flex در زانو ، Plantar Flex و Inversion در پاست که باعث ایجاد الگوی seissoring در راه رفتن می باشد (یعنی بیمار روی پنجه ها با زانو و هیپ Flex شده و Add هیپ راه می رود).

در اندامهای فوقانی اگر درگیری و افزایش تونوسیته داشته باشیم الگوی اسپاستی سیتی آنها مثل همی پلژی است.

11 ـ در گفتار و زبان مشکلی ندارد فقط ممکن است کمی تأخیر داشته باشد.

 خصوصیات بالینی کوادری پلژی اسپاستیک

1 ـ معمولاً عدم تقارن در گرفتاری دو طرف بدن و بعلت آن عدم تقارن در پوسچر و چرخش سر به یک طرف بدن (طرف سالمتر) داریم و همچنین عدم توانایی در استفاده هماهنگ و همزمان از هر دو دست.

2 ـ این کودکان در وضعیت Prone کاملاً خمیده و رفلکسهای Tonic .L . P وجود دارد.

3 ـ حرکات سر و گردن ضعیف بوده و چرخش آن جزئی است ولی ext گردن امکان پذیر است.

4 ـ از لحاظ گفتار و زبان معمولاً دهان باز و زبان بیرون است حرکات چانه محدود و ناقص و مشکلات بلع و تنفس و تغذیه را خدشه دار می کند اگر گفتار به دست آید بسیار ضعیف است.

5 ـ long sitting آنها شبیه کودکان دایپلژیک است برای انجام Rolling  از طرفی که درگیری کمتری دارد و در ابتدا از یک الگوی Flex کلی برای چرخش به سمت درگیرتر استفاده می کنند.

6 ـ در حالت نشسته روی صندلی بعلت افزایش تون اکستنسوری حالت opisthhotonus از خود نشان می دهند (یعنی Retract گردن و شانه ها، eut تنه و اندامهای تحتانی و Flex و eut. Rot. در اندامهای فوقانی) همچنین در حالت Sup روی زمین ممکن است حملات دیستونیک یعنی اسپاسمهای متقاطع در اکستنسورها نشان می دهند (T.I.S.R)

7 ـ الگوی اسپاستی سیتی اندامهای تحتانی و فوقانی در آنان شبیه کودکان دای پلژی اسپاستیک است.

۲ ـ فلج مغزی نوع آتاکسیک Ataxic

این نوع C.P بعلت ضایعه مخچه است و علائم عمدتاً به صورت عدم تعادل و هماهنگی، هیپوتونی، اشکال در Tability مفاصل و اشکال در واکنشهای تعادلی و حفاظتی، Intension Termor نیستاگموس، دیسمتری و دیس سینرژی، Passivity و Rom بیشتر از حد در مقابل حرکات پسو (بعلت هیپوتونی) و دیگر علائم ضایعه مخچه است. معمولاً تمام اندام ها گرفتارند. در مفصل زانو معمولاً Hyperext دیده می شود الگوی gait به صورت B.O.S زیاد و Staggering و همراه با افتادنهای مکرر است گفتار بیمار Staccat و یکنواخت است.

3 ـ فلج مغزی نوع مخلوط یا Mixed:

اگر بیمار علائمی دال بر ابتلا بیش از یک نوع C.P داشته باشد به آن نوع Mix اطلاق می گردد.

4 ـ فلج مغزی نوع Dyskinetic

این نوع C.P بعلت ضایعه بازال گانگلیون (B.G) و راه های اکستراپیرامیدال ایجاد می شود و در نهایت باعث ناهماهنگی حرکتی در سراسر بدن می شود و به سه نوع آتتوزیس، دیس تونیا و هیپوتونیا تقسیم می شود.

الف ـ آتتوزیس: به صورت حرکات پیچ و تاب خوردن های نامنظم و بی قاعده ای است که با حرکات اکتیو افزایش یافته و در حال استراحت و خواب کاهش یافته یا از بین می رود. تغییر تنوس دائم از تون کاملاً پایین (Floppiness) تاتون خیلی بالا (Stiffness) وجود دارد.

آتتوزیس می تواند به صورت آتتوز همراه با اسپاستی سیتی (تغییر تنوس از حالت طبیعی تا اسپاستی سیتی داریم) و یا به صورت کره آتتوز و همراه با حرکات رقص دار و در نهایت و بیشترین حالت به صورت آتتوئید خالص (تغییر تون از هایپوتونی تاتون نرمال) دیده شود.

الف) فلج مغزی نوع دیس تونیا Dystonia : در این نوع C.P به صورت پوسچر بی هدف و عجیب و غریب انتهاها یا تمام بدن تظاهر نموده و تون عضلات متغیر است.

ب) فلج مغزی نوع هیپوتونی Hypotonia که به صورت کاهش یا فقدان تون عضلانی و نقص مقاومت در برابر حرکات پسیو تظاهر می کند. رفلکس های تاندونی عمقی ممکن است  کاهش یا افزایش داشته است این نوع تظاهرات ممکن است تظاهرات اولیه یک اختلال حرکتی کودک C.P بوده باشد و مثلاً در نهایت منجر به یک تغییر تنوسیته گردد.

Stability و Mobility مفاصل هر دو پایین است. مفاصل سست ولق و عضلات در معاینه نرم شل هستند. حرکات ارادی این ها به صورت ظریف و در دامنه کم دیده می شود در حالت SUP در ماه های اول حالت Frogleg یعنی add و Flex هیپ مشهود است که abd و Flex هیپ معمولاً با ext . Rot هیپ و Flex زانو نیز همراه بوده که در دراز مدت ممکن است منجر به دفورمیتی و مشکلات دیگر گردد.

 علائم بالینی کودکان آتتوئید

مهمترین خصوصیت در این ها تغییر تنوس مداوم در عضلات و اختلال در مکانیسم Receprocal Innervatiion است و در نتیجه مفاصل معمولاً پروگزیمال از لحاظ Stability ضعیف و از لحاظ Mobility قوی بوده و تحرک بالاست. بعلت حرکت ارادی تغییر تنوس منجر به حرکات شلاقی اندام ها می شود و به علت تغییر تنوس دائم پوزیشن اندام ها متنوع است.

2 ـ گرفتاری اندام ها از لحاظ توپوگرافیکال معمولاً به صورت کوادری پلژی است. و گرفتاری اندام ها نا متقارن است.

3 ـ عدم تقارن در گرفتاری طبیعتاً به علت عدم تقارن در پوسچر و عدم عملکرد دست ها در خط وسط و دفورمیتی های ثانویه مثل اسبکلیوز می شود که وجود رفلکس های اولیه ای مثل S.T.N.R   و A.S.T.N و گالانت نیز به مشکل مذکور دامن می زند.

4 ـ معمولاً تغییر تونوس و حرکات غیر ارادی در این کودکان با هیجانات و اضطراب و ترس و تقلا و تلاش برای انجام کار یا حرف زدن تشدید شده و در حال استراحت و خواب کاهش می یابد.

5 ـ بعلت موارد گفته شده در بالا این گونه کودکان با خط وسط بدن و حرکات دو دستی آشنایی ندارند.

6 ـ حرکات مستقل چشم و بدون وابستگی با حرکات سر و اندامها و uisual Fixation وجود ندارد.

7 ـ نحوه grasp از Avoidingreaction تبعیت کرده و به هنگام گرفتن چیزی به علت افزایش تون اکستنسوری انگشتان باز شده و شیء را رها می کند.

8 ـ اشکال در عملکرد صورت و دهان بعلت تغییر تونوس مداوم وجود دارد و به نظر می رسد که این کودکان مرتباً در حال شکلک درآوردن و ادرا و اطور بدن و همچنین در غذا خودن و بلع و تکلم نیز مشکل دارند.

9 ـ کنترل سر در آنها دیر به دست می آید و زمان تشخیص C.P اتتوئید نسبت به دیگر انواع C.P طولانی تر بوده و دیرتر مشخص می شود.

10 ـ در این کودکان هم حملات دیستونیک و حالت opisthotonus دیده می شود توضیح اینکه حملات دیستونیک به حالتی گفته می شود که در کودکان اتتوئید معمولاً چون قدرت و عملکرد پاها نسبت به دست ها بهتر است در حالت sup بیمار مرتباً پاها را به زمین فشار داده و سطح بدنش را از زمین بلند کرده که این حالت باعث تشدید Retract شانه ها می شود.

11 ـ طریقه نشستن این کودکان معمولاً w.sitting است که به علت وجود Flex کافی در هیپ  راحت ترین طریقه نشستن و حفظ تعادل و جلوگیری از افتادن در آنان است.

12 ـ در تحمل وزن روی اندامهای تحتانی و ایستادن بعلت تغییر تونوسهای ممتد مشکل دارند و اگر به مرحله راه رفتن برسند از الگوی Shaffling gait (کشیدن پاها روی زمین) تبعیت می کنند.

 « اصول اساسی در درمان کودکان اتتوئید »

علاوه بر اصول کلی درمان در کودکان C.P موارد زیر را باید اختصاصاً در خصوص کودکان آتتوئید رعایت نمود.

1 ـ از آنجائیکه تنوس عضلانی در انواع کودکان اتتوئید متغیر می باشد تثبیت تنوس عضلانی مخصوصاً در نواحی پروگزیمال بدن و اندامها از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد لذا برای این منظور می توان از تکنیک های تسهیل سازی Rood یا Bobath و Levitt استفاده نمود.

a) Approximation و H.J.C (البته بدون حرکت) و W.B

b) Resistance (بیشتر نوع بدون حرکت بکار برده می شود).

c) Inversion (برای تحریک عضلات تونیک و سر و گردن، تنه و اندامهای تحتانی)

d) کشش Intrinsic (برای افزایش ثبات نواحی کمربند شانه ای)

e) تسهیل placing – holding همراه با Resistance مثل استفاده از wolking shoulder

f) تسهیل سازی واکنشهای head.R ، تعادلی و حفاظتی.

g) استفاده از tapping، کشش سریع و لحظه ای، Brashing، Streach pressure و osteo pressur خصوصاً جهت تحریک اکستانسورها و ابداکتورهای نواحی سر و تنه و کمربند لگنی و شانه ای و تحریک اکستانسورهای مچ و دست و آرنج جهت بهبود فونکسیون دست بیمار (تسهیل عمل grasp8release)

2 ـ کودک اتتوئید از لحاظ Stability دچار نقص و کمبود می باشد در حالیکه mobility مفاصل وی بالا می باشد و علت آن نیز تغییر تنوس عضلات می باشد لذا همیشه تمایل به تحرک و حرکت دارد. در طی درمان لازم است که کودک را در پوسچرهای ثابت و فیکس شده ای قرار دارد و از حرکت وی جلوگیری نمود لذا تنها تکنیکهای گفته شده در بالا باید در یک وضعیت ثابت مورد استفاده قرار بگیرد از طرفی حرکت تدریجاً وارد برنامه درمانی کودک می گردد.

3 ـ روند وورد حرکت به برنامه درمانی کودک اتتوئید با توجه به اینکه هدف کسب کنترل ارادی بر روی مفاصل می باشد بشرح زیر است:

الف) ابتدا حرکت در یک مفصل و آن هم در مفاصل پروگزیمال بدن مثل سر و تنه، شانه، لگن، آرنج و زانوها (ترتیب گفته شده) مورد نظر می باشد این حرکت باید آرام بوده و از لحاظ دامنه حرکتی نیز محدود و کوچک باشد لازم است در حین حرکت یک مفصل تمام مفاصل دیگر در یک وضعیت ثابت و بی حرکت باشند این ثبات به یکی از طرق زیر به دست می آید:

a ) weight Bearing اندامهایی که قرار نیست حرکت نمایند مثلاً اندامهای تحتانی با قرار گرفتن بر روی زمین و تحمل وزن نمودن ثابت و بیحرکت می گردند و یا قرار گرفتن یک اندام فوقانی بر روی زمین یا میز مقابل کودک باعث فیکس شدن می گردد در این حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.

b) علاوه بر تحمل وزن ، ساپورت دستهای تراپیست می تواند به فیکس شدن مفاصل بدن کودک کمک نماید .

c) گرفتن میله ای که خود ثابت است و یا گرفتن لبه میز توسط کودک به فیکس شدن دست کودک کمک می نماید در عین حال اندام دیگر برای حرکت آزاد می باشد.

ب) نوع حرکتی که کودک انجام می دهد نیز در کسب کنترل ارادی بر روی حرکت مؤثر می باشد لذا حرکات باید ساده و در یک سطح حرکتی و حول یک محور حرکتی صورت بگیرد مثلاً Flex و Ext شانه و سپس حرکات ترکیبی وارد برنامه درمانی وی می گردند.

ج) در کسب کنترل حرکات توسط کودک نواحی پروگزیمال و cephal برنواحی دیستال و پائین تر ارجعیت دارند زیرا افزایش ثبات و کنترل در نواحی پروگزیمال به بهبود حرکات نواحی دیستال کمک زیادی می نماید.

4 ـ در صورت وجود رفلکس A.S.T.N و عدم آشنایی کودک با خط وسط بدن ، تمام فعالیتهای درمانی باید در خط وسط صورت گیرد.

5 ـ کار بر روی حرکات چشم از اهمیت زیادی برخوردار می باشد. سر کودک را ثابت نگه داشته و وی را تشویق نمائید که به اطراف، بالا و پائین نگاه کند و با وسایل مختلف که در اطراف وی قرار دارند بازی نماید.

6 ـ کار بر  روی حرکات مستقل سر: میدانیم که حرکات سر ممکن است وابسته به حرکات تنه باشد، بنابراین می توانید با ثابت نگه داشتن تنه حرکات مختلف را در سر کودک تمرین نمائید. تسهیل واکنشهای head. R. بطریقی که در روش بوبت بیان شد به این امر کمک زیادی می کند.

7 ـ Eye hand coordination و حرکات مستقل اندامهای فوقانی: میدانیم که ممکن است حرکات دستهای کودک اتتوئید وابسته به وضعیت و حرکات سر وی باشد پس سر کودک را نگه داشته و از دستهای وی در هنگام فعالیت و بازی حرکت بگیرید. همچنین در موقع تمرینات هماهنگی چشم و دست باید از واکنش visual avoiding جلوگیری نمود.

8 ـ به علت آنکه اکثر کودکان اتتوئید از نوع کوادری پلژی ـ می باشند بایستی در طی فعالیت و حرکت درمانی همیشه پوسچر متقارن سر و تنه و اندامها را حفظ نمود.این امر در جلوگیری از اسکلیوز مؤثر می باشد.

9 ـ کار بر روی تمرکز بینایی visual Fixation نیز یکی از اصول درمان این کودکان می باشد. و در مواردی که کودک از لحاظ تمرکز بینائی بر روی یک نقطه اشکال داشته باشد تمرین می گردد.

10 ـ کار بر روی فونکسیون دست بیمار اتتوئید لازم و ضروری است کودک باید بتواند از وضعیتهای مختلف بازو، آرنج  و مچ دست (مخصوصاً در ext مچ دست): تمرینات grasp و Realese را انجام بدهد. در صورتیکه کودک کنترل حرکتی و Stability در سر و گردن و تنه و در نواحی شانه و آرنج و ساعد را نداشته باشد کار برو روی Grasp و realese بیفایده خواهد بود. همچنین در مرحله نهایی ثبات و Stability مچ دست لازم و ضروری می باشد. برای این منظور می توانید از روشهای ذکر شده در قسمت شماره 1 استفاده کنید.

11 ـ نحوه ساپورت تراپسیت و روندی که در کاهش آن پی گیری می نماید و نحوه تمرینات مربوط به تسهیل سازی واکنشهای Righting تعادلی و حفاظتی در وضعیتهای مختلف Prone ، Standing – kneeling – guadroped - sitting – supine  و نحوه تسهیل سازی رشد حرکتی کودک اتتوئید همانند کودک آتاکسی می باشد منتهی در این کودکان تأکید عمده بر روی پوسچرهای ثابت می باشد و دیرتر از کودکان آتاکسی حرکت وارد برنامه درمانی می شود و در مورد تسهیل سازی واکنشهای حفاظتی لازم به تذکر است که برای ext انگشتان و مچ دست کاربرد آن در مورد کودکان اتتوئید با تأکید بیشتری همراه می باشد.

12 ـ از کاربرد الگوهای RIP در خصوص کودکان اتتوئیدی که با هیپوتونی همراه می باشند باید اجتناب کرد زیرا باعث کاهش بیشتر Stability می گردند ولی در مواردی که حرکات اضافه شدید باشد و یا آنکه Sharticity اندامها و تنه زیاد باشد و به عبارت دیگر تغییر تنوس عضلات حول و حوش shar ticity دور بزند میتوان از الگوهای RIP اندامها و تنه استفاده نمود.

در خصوص الگوهای روتاسیون تنه تنها در مواردی که اندامها و تنه شدیداً گرفتار باشند استفاده می شود ولی اگر مثلاً فقط عضلات همسترنیگ دچار افزایش تونوس باشند فقط RIP را به صورت موضعی و در حد کشش ممتد عضلات همسترنیگ باید به کار برد.

13 ـ در مورد کودکان اتتوئید می توان از وزنه های پوشیدنی از قبیل بازوبند، شنل، و کمربند سنگین و مچ بند سنگین استفاده نمود.

14 ـ برای رفع اشکال ناحیه دهان از لحاظ غذاخوردن و جویدن و تکلم می توانید به کتاب Handling کودک  C.P و یا کتاب فیزیوتراپی در بیماریهای کودکان مراجعه نمائید.

 

 اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی (C.P)

ارزش شنوایی در رشد گفتاری و شخصیتی کودک نبایستی نادیده گرفته شود. همچنین اثر شنوایی روی رشد روانی و ذهنی کودک بیشتر از اثر بینایی می باشد. اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی عمدتاً به شکل های اختلال شنوایی عصبی و یا اختلال درک شنوایی می باشد. اولین بار weber در سال 1938 در خصوص احتمال اختلال شنوایی در کودکان فلج مغزی اشاره نمود. تقریباً 5 الی 15 درصد از کودکان فلج مغزی به نوعی به کم شنوایی حسی و عصبی مبتلا هستند که 40 درصد آن ها کودکان اتتوئید هستند. کم شنوایی حس ـ عصبی به دلیل وارد آمدن ضربه به گوش داخلی که در آن صدا به وسیله حلزون یا عصب شنوائی دریافت می شود عارض می گردد.

چون 5 تا 15 درصد از بچه های C.P مشکلات شنوایی دارند مهم است که هرچه زودتر شنوایی بچه ها را آزمایش کنیم. والدین اینگونه کودکان باید علائم کاهش شنوائی را تحت نظر بگیرند. کودکان با آسیب شنوائی خفیف تا متوسط، نسبت به صداها در زمانهای مختلف واکنشهای مختلفی نشان می دهند.

به نظر می رسد که گاهی اوقات آنها قادر به شنیدن نباشند. کودکان با آسیب شنوائی شدید تا عمیق معمولاً به صدایا محبت پاسخ نمی دهند.برعکس آنها به تماسها یا به عوامل بینایی یا محیطی پاسخ بهترین می دهند. برای مثال دیدن لباسها که روی تخت نهاده شده ممکن است به آنها اعلام کند که زمان پوشیدن لباس است و یا قرار گرفتن غذا روی میز علامتی برای آنهاست که نهار آماده است.

انواع کاهش شنوائی

کودکان C.P ممکن است که دو نوع کاهش شنوائی داشته باشند حسی ـ عصبی یا انتقالی. در هر یک از این دو مورد تشخیص صدا بچه را دچار مشکل می کند و محبت را برای او نا مشخص می سازد پ. در هر دو مورد کاهش شنوایی ممکن است خفیف تا عمیق باشد.

کاهش شنوایی حسی ـ عصبی ناشی از آسیب به گوش داخلی (حلزون) و یا عصب شنوایی است وهر دو مورد کاهش شنوایی می توانند مادرزادی باشند و در بدو تولد موجود باشد و یا ممکن است این بیماری در زمان خردسالی از مننژیت ، تب بالا یا داروها مانند بسیاری از آنتی بیوتیکها پدید آید (اکتسابی) کاهش شنوائی حسی ـ عصبی ارثی می تواند در نوزادی یا بعد از خردسالی بهتر شود. حدود یک درصد از کودکان C.P کاهش شنوائی دارا هستند.

کاهش شنوائی انتقالی

کاهش شنوائی انتقالی یکی از شایعترین کاهش شنوائی در کودکان C.P است. این حالت ناشی از بیماری گوش میانی (عفونت گوش) است.

انبورمالیتهای آناتومیک (غیر طبیعی بودن آناتومی) مانند لب و کام شکاف دار، گوشهای بد شکل یا عفونت سرماخوردگی گوش باعث کم شنوائی می شود که عبارتست از عفونت ویروسی یا باکتریایی گوش میانی و اوتیت میانی علائم اوتیت میانی عبارتند از گوش درد، تب، تخلیه گوش یا تحریک پذیری، همراه با پرده گوش سرخ و جاری شدن مایع در گوش میانی واوتیت میانی سروز که ممکن است به همراه سرماخوردگی یا حساسیت ایجاد شود نیز می تواند کاهش شنوایی انتقالی ایجاد کند.

کاهش و درمان کم شنوایی